Hybrid-DRG
Spezielle sektorengleiche Vergütung
Aktueller Hybrid-DRG-Katalog
Welche OPS-Kodes aus dem AOP-Katalog einer Hybrid-DRG zugeordnet werden, legen KBV, GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft im Hybrid-DRG-Leistungskatalog fest (Anlage 1 zur Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung). Sie sind gesetzlich verpflichtet, den Leistungskatalog jährlich zu überprüfen und, sofern erforderlich, anzupassen.
Im Vergleich zum Vorjahr enthält der aktuelle Hybrid-DRG-Katalog für 2025 etwa 100 weitere Eingriffe aus sieben Leistungsbereichen. Damit können rund 400.000 vollstationäre Fälle vermieden werden. Insgesamt gibt es aktuell 22 Hybrid-DRG, die Vertrags- und Klinikärzte abrechnen können. Davon sind zehn Fallpauschalen neu: für Eingriffe an Analfisteln, endoskopische Eingriffe an Galle, Leber und Pankreas, Eingriffe an Hoden und Nebenhoden sowie Lymphknotenbiopsien.
Der neue Leistungskatalog enthält insgesamt 575 OPS-Kodes. Dabei wurden auch in den bestehenden Hybrid-DRG für Hernienoperationen, arthroskopische Eingriffe, Arthrodesen und Operationen an den Ovarien Erweiterungen oder Verschiebungen von OPS-Kodes vorgenommen. Der Grund ist, dass die Hybrid-DRG in die Systematik des aDRG-Systems des stationären Bereichs integriert sind.
Zum Hintergrund: Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) hatte 2024 einen Starter-Katalog mit rund 250 Prozeduren aus fünf Leistungsbereichen zusammen mit der Hybrid-DRG-Verordnung erstellt. Auch die Höhe und Art der Vergütung hatte das BMG vorgegeben. Dieser Hybrid-DRG-Katalog galt bis 31. Dezember 2024. Aufgabe von KBV, GKV-Spitzenverband und Deutscher Krankenhausgesellschaft war es, den Leistungskatalog zu erweitern und alle Fallpauschalen neu zu berechnen.
Abrechnung und Vergütung
Vertragsärztinnen und Vertragsärzte können Eingriffe nach Paragraf 115f SGB V über ihre Kassenärztliche Vereinigung (KV) abrechnen. Damit die KV die Abrechnung übernehmen kann, muss die Ärztin beziehungsweise der Arzt sie beauftragen. Weitere Details zur Abrechnung erfahren Praxen bei ihrer KV.
Alternativ besteht die Möglichkeit, mit der Kasse direkt abzurechnen oder einen anderen Dienstleister zu beauftragen.
Hybrid-DRG-Abrechnungsvereinbarung und Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung
Die Abrechnungsbestimmungen für den vertragsärztlichen Bereich haben KBV und GKV-Spitzenverband in der Hybrid-DRG-Abrechnungsvereinbarung geregelt. Darin ist das Verfahren der Abrechnung beschrieben und welche Daten übermittelt werden müssen.
In der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung und ihren Anlagen legen die Vertragspartner fest, welche Eingriffe mit einer Hybrid-DRG vergütet werden und wie hoch die jeweiligen Fallpauschalen sind.
Auf einen Blick
- Es gibt keine Wahlmöglichkeit zwischen EBM-Abrechnung und Hybrid-DRG. Dies hat der Gesetzgeber mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz ausdrücklich ausgeschlossen. Konkret heißt das: Gibt es für einen Eingriff eine Hybrid-DRG, ist die Abrechnung des Eingriffs nach EBM nicht möglich.
- Die Hybrid-DRG darf nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt abgerechnet werden, zum Beispiel vom Operateur oder vom Anästhesisten. Dieser muss das Honorar mit den beteiligten Kolleginnen und Kollegen teilen.
- Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig.
- Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung.
- Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst.
- Ärztinnen und Ärzte können ihre Abrechnung jederzeit einreichen. Die Krankenkassen müssen die Rechnungen innerhalb von 21 Tagen begleichen, sofern sie an der Abrechnung nichts zu beanstanden haben.
- Die Abrechnungsdaten dürfen nur elektronisch übermittelt werden. Dabei ist es egal, wie Ärztinnen und Ärzte abrechnen: ob über die KV oder direkt mit der Kasse oder über einen Dritten.
Details zur Vergütung
Alle bisherigen Hybrid-DRG werden seit dem 1. Januar 2025 besser vergütet. Die Steigerungsraten gegenüber 2024 liegen zwischen 1,8 und 15,6 Prozent.
Die Details sind in der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung geregelt:
- In Anlage 1 (Hybrid-DRG-Leistungskatalog) stehen alle Leistungsbereiche mit den dazugehörigen OPS-Kodes.
- In Anlage 2 (Hybrid-DRG) erfolgt die Zuordnung der Leistungsbereiche zu einer Hybrid-DRG unter Angabe der konkreten Vergütungshöhe in Euro.