Hybrid-DRG Spezielle sektorengleiche Vergütung
Diese Fallpauschalen werden unabhängig davon gezahlt, ob der Eingriff ambulant oder stationär erfolgt. Sie sollen die Kosten für alle Untersuchungen und Behandlungen abdecken, die im unmittelbaren Kontext des Eingriffs in der operierenden Einrichtung durchgeführt werden. Noch ist die Anzahl der Eingriffe, für die es eine Hybrid-DRG gibt, relativ gering. Doch sie soll wachsen. Denn Ziel dieser besonderen sektorengleichen Vergütung nach Paragraf 115f SGB V ist es, Anreize zu setzen, damit mehr Operationen ambulant erfolgen, bei denen dies möglich ist.
Aktueller Hybrid-DRG-Katalog
Welche OPS-Kodes aus dem AOP-Katalog einer Hybrid-DRG zugeordnet werden, legen KBV, GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft im Hybrid-DRG-Leistungskatalog fest (Anlage 1 zur Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung). Sie sind gesetzlich verpflichtet, den Leistungskatalog jährlich zu überprüfen und, sofern erforderlich, anzupassen.
Im Vergleich zum Vorjahr enthält der aktuelle Hybrid-DRG-Katalog für 2025 etwa 100 weitere Eingriffe aus sieben Leistungsbereichen. Damit können rund 400.000 vollstationäre Fälle vermieden werden. Insgesamt gibt es aktuell 22 Hybrid-DRG, die Vertrags- und Klinikärzte abrechnen können. Davon sind zehn Fallpauschalen neu: für Eingriffe an Analfisteln, endoskopische Eingriffe an Galle, Leber und Pankreas, Eingriffe an Hoden und Nebenhoden sowie Lymphknotenbiopsien.
Der neue Leistungskatalog enthält insgesamt 575 OPS-Kodes. Dabei wurden auch in den bestehenden Hybrid-DRG für Hernienoperationen, arthroskopische Eingriffe, Arthrodesen und Operationen an den Ovarien Erweiterungen oder Verschiebungen von OPS-Kodes vorgenommen. Der Grund ist, dass die Hybrid-DRG in die Systematik des aDRG-Systems des stationären Bereichs integriert sind.
Zum Hintergrund: Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) hatte 2024 einen Starter-Katalog mit rund 250 Prozeduren aus fünf Leistungsbereichen zusammen mit der Hybrid-DRG-Verordnung erstellt. Auch die Höhe und Art der Vergütung hatte das BMG vorgegeben. Dieser Hybrid-DRG-Katalog galt bis 31. Dezember 2024. Aufgabe von KBV, GKV-Spitzenverband und Deutscher Krankenhausgesellschaft war es, den Leistungskatalog zu erweitern und alle Fallpauschalen neu zu berechnen.
Hybrid-DRG 2026
Für die spezielle sektorengleiche Vergütung von ambulanten Operationen stehen die Details für 2026 fest. Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss hat am 11. November festgelegt, welche Eingriffe im kommenden Jahr mit einer Hybrid-DRG vergütet werden und wie hoch die Fallpauschalen sind.
Insgesamt gibt es 69 Hybrid-DRG, die Vertrags- und Klinikärzte im kommenden Jahr abrechnen können. Hinzugekommen sind Hybrid-DRG für die Appendektomie, die Cholezystektomie sowie für minimalinvasive Eingriffe an den Koronararterien und peripheren Gefäßen. Bei den Eingriffen an den Knochen wurden Hybrid-DRG für Frakturosteosynthesen ergänzt.
Mehr stationäre Eingriffe künftig ambulant
Nach zahlreichen Verhandlungsrunden mit dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft sei es gelungen, im ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss die Hybrid-DRG weiterzuentwickeln, sagte der Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. Andreas Gassen, den PraxisNachrichten. Dadurch könnten im kommenden Jahr mehr stationäre Eingriffe ambulant erfolgen. Zudem sei es gelungen, auch Eingriffe, für die Patientinnen und Patienten heute noch zwei Tage im Krankenhaus liegen, zu berücksichtigen.
Ein Kritikpunkt bei der jetzt erfolgten Weiterentwicklung ist die unzureichende Transparenz. „Die Entscheidung im ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss war für uns nicht leicht, weil keine ausreichende Transparenz über die zugrundeliegenden Daten und die Zusammenhänge mit dem Krankenhaus-System geschaffen wurde“, sagte Gassen. Dies müsse sich im nächsten Jahr ändern, wenn über die Hybrid-DRG 2027 verhandelt wird.
Leistungskatalog mit 904 OPS-Kodes
Der neue Leistungskatalog enthält 904 OPS-Kodes, aktuell sind es 583. Dabei wurden bei der Bildung der Hybrid-DRG auch bestehende Hybrid-DRG um neue OPS-Kodes erweitert. Dies betrifft unter anderem Hernienoperationen, arthroskopische Eingriffe und Arthrodesen.
Hintergrund hierfür ist, dass der Leistungskatalog erweitert wurde und die Hybrid-DRG in die Finanzierungssystematik des stationären Bereichs integriert sind. Leistungen für Kinder und Menschen mit Behinderungen wurden aufgrund neuer gesetzlicher Vorgaben durch das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz vom 5. Dezember 2024 aus den Hybrid-DRG gestrichen.
Vergütung der Hybrid-DRG
Neben anderen Faktoren fließt auch der Veränderungswert der Krankenhausvergütung in die Berechnung der Hybrid-DRG ein. Dessen Höhe kann sich für das kommende Jahr noch ändern, da der Gesetzgeber hier eine Umstellung plant. Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss hat deshalb zwei Varianten der Hybrid-DRG-Vergütung berechnet und beschlossen – nach der derzeitigen und nach der gegebenenfalls zukünftigen Rechtslage.
Zusatzentgelte, wie es sie im Vergütungssystem für Krankenhäuser gibt, kommen bei den Hybrid-DRG nicht zur Anwendung und sind nicht zusätzlich berechnungsfähig – weder für Krankenhäuser noch für Vertragsärzte.
Schweregrade und Sachkosten
Neu ab 2026 ist eine stärkere Differenzierung der Hybrid-DRG nach Schweregraden, wodurch – auch bestehende Hybrid-DRG – weiter unterteilt werden. Das führt zu einer differenzierteren Vergütung bei Kostenunterschieden. Keine Lösung gab es bei den Sachkosten – sie sind weiterhin in den Fallpauschalen enthalten und nicht separat abrechnungsfähig.
Service für Praxen
Die vorgelegten Regelungen für 2026 lösen die Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung 2025 und ihre Anlagen ab, die bis zum 31. Dezember 2025 gelten. Da sich die Vertragspartner KBV, Deutsche Krankenhausgesellschaft und GKV-Spitzenverband in diesem Jahr nicht einigen konnten, wurden die Regelungen gemäß den gesetzlichen Vorgaben durch den ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss beschlossen. Alle Details stehen in den entsprechenden Beschlüssen und Anlagen.
Als Service stellt die KBV für Ärztinnen und Ärzte eine Übersicht des Leistungskatalogs sowie eine Übersicht der Hybrid-DRG mit der entsprechenden Vergütung als Excel-Tabellen bereit.
Abrechnung und Vergütung
Vertragsärztinnen und Vertragsärzte können Eingriffe nach Paragraf 115f SGB V über ihre Kassenärztliche Vereinigung (KV) abrechnen. Damit die KV die Abrechnung übernehmen kann, muss die Ärztin beziehungsweise der Arzt sie beauftragen. Weitere Details zur Abrechnung erfahren Praxen bei ihrer KV.
Alternativ besteht die Möglichkeit, mit der Kasse direkt abzurechnen oder einen anderen Dienstleister zu beauftragen.
Hybrid-DRG-Abrechnungsvereinbarung und Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung
Die Abrechnungsbestimmungen für den vertragsärztlichen Bereich haben KBV und GKV-Spitzenverband in der Hybrid-DRG-Abrechnungsvereinbarung geregelt. Darin ist das Verfahren der Abrechnung beschrieben und welche Daten übermittelt werden müssen.
In der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung und ihren Anlagen legen die Vertragspartner fest, welche Eingriffe mit einer Hybrid-DRG vergütet werden und wie hoch die jeweiligen Fallpauschalen sind.
Auf einen Blick
- Es gibt keine Wahlmöglichkeit zwischen EBM-Abrechnung und Hybrid-DRG. Dies hat der Gesetzgeber mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz ausdrücklich ausgeschlossen. Konkret heißt das: Gibt es für einen Eingriff eine Hybrid-DRG, ist die Abrechnung des Eingriffs nach EBM nicht möglich.
- Die Hybrid-DRG darf nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt abgerechnet werden, zum Beispiel vom Operateur oder vom Anästhesisten. Dieser muss das Honorar mit den beteiligten Kolleginnen und Kollegen teilen.
- Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig.
- Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung.
- Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst.
- Ärztinnen und Ärzte können ihre Abrechnung jederzeit einreichen. Die Krankenkassen müssen die Rechnungen innerhalb von 21 Tagen begleichen, sofern sie an der Abrechnung nichts zu beanstanden haben.
- Die Abrechnungsdaten dürfen nur elektronisch übermittelt werden. Dabei ist es egal, wie Ärztinnen und Ärzte abrechnen: ob über die KV oder direkt mit der Kasse oder über einen Dritten.
Details zur Vergütung
Alle bisherigen Hybrid-DRG werden seit dem 1. Januar 2025 besser vergütet. Die Steigerungsraten gegenüber 2024 liegen zwischen 1,8 und 15,6 Prozent.
Die Details sind in der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung geregelt:
- In Anlage 1 (Hybrid-DRG-Leistungskatalog) stehen alle Leistungsbereiche mit den dazugehörigen OPS-Kodes.
- In Anlage 2 (Hybrid-DRG) erfolgt die Zuordnung der Leistungsbereiche zu einer Hybrid-DRG unter Angabe der konkreten Vergütungshöhe in Euro.