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Ambulantes Operieren

Ambulantes Operieren: Vertrag, Qualitätssicherung und Weiterentwicklung

Nach dem Grundsatz „ambulant vor stationär“ soll eine möglichst umfassende Ambulantisierung erreicht werden.

Viele chirurgische Eingriffe können ambulant durchgeführt werden. Dazu gehören etwa Arthroskopien, Kataraktoperationen und Biopsien.

Aktuell

Auswirkungen von Tagesbehandlungen auf das ambulante Operieren

Wie geht es mit dem Ausbau des ambulanten Operierens voran?

Dr. Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der KBV:
"Da gibt es noch viel zu tun. Es geht nicht schnell genug, das muss man klar sagen. Natürlich ist das sehr aufwendig und dreiseitige Verhandlungen mit DKG, GKV und uns sicherlich auch aufgrund der Interessenslage schwierig. Aber ich glaube, es ist alternativlos, um diesen Begriff mal zu gebrauchen, dass wir das ambulante Operieren und das Erbringen ambulanter Prozeduren deutlich beschleunigen und deutlich ausweiten, um ansatzweise an internationale Standards zu kommen. Das ist im Sinne der Patienten, das ist im Sinne der Versorgung. Und natürlich ist es auch irgendwann eine Frage der ökonomischen Begleitfaktoren."

Was muss passieren, um es voranzubringen?

"Also, wir haben ein IGES-Gutachten, was einen sehr großen Katalog definiert hat. Dass man den nicht von jetzt auf gleich freischaltet, ist völlig klar. Aber ich glaube, hier muss man jetzt mutige Schritte gehen, dass man Kooperation und Leistungen definiert, die ambulant erbracht werden können, von Kollegen im Krankenhaus und Niedergelassenen zu gleichen Standards und zum gleichen Preis. Und das muss man dann jedes Jahr ausweiten. Damit wäre die Möglichkeit gegeben, dass sich auch Krankenhäuser entsprechend auf diese Art der Leistungserbringung vorbereiten. Und ich glaube, das ist der zwingende nächste Schritt. Wichtig ist die gleiche Vergütung, die gleichen Qualitätsstandards. Das ist im Sinne der Patienten notwendig, dass die Standards gleich sind. Und natürlich muss die Vergütung gleich sein. Und es kann ja nicht sein, dass eine Prozedur nur nach architektonischen Maßstäben bedingt unterschiedlich vergütet wird."

Was ist der Unterschied bei den nun vorgeschlagenen Tagesbehandlungen?

"Es ist ja noch nicht so ganz ausformuliert, aber die Tagesbehandlung, würde ich mal sagen, ist letztlich nichts anderes als eine Krankenhausbehandlung, wo man die Patienten zwischendurch zum Schlafen nach Hause schickt. So ein bisschen Heimschläfer mäßig. Das klingt zunächst mal ganz spannend, ist aber bei näherer Betrachtung, das habe ich auch von vielen Krankenhauskollegen gehört, nahezu undurchführbar und wenig zielführend. Man stelle sich nur vor, gerade Kinder, die ja besonders hervorgehoben werden als besonders geeignet für Tagesbehandlung, die einen potenziell mehrtägigen Krankenhausaufenthalt wegen einer besonderen Erkrankung sonst vor sich haben, werden jeden Abend von den Eltern abgeholt, dann nach Hause gebracht, am nächsten Morgen wieder hingebracht. Erstmal ist das für die Kinder eine ständige Umgewöhnung. Zweitens haben die meisten Eltern ja möglicherweise noch andere Kinder oder noch einen Beruf oder einige andere Dinge. Also insofern, was das an organisatorischem Aufwand bedeuten soll, ist kaum abschätzbar. Sollten diese Kinder dann tatsächlich und deshalb waren sie ja vorher stationär in der Nacht Komplikationen haben, wer soll sich um diese Kinder kümmern. Und dass man damit nun Personal entlasten kann, ist natürlich ein völlig abwegiger Gedanke, weil es ja nicht so ist, dass alle Kinder in dieser Nacht nach Hause gehen. Ein paar werden also im Krankenhaus bleiben. Das heißt, es muss trotzdem noch eine Nachtschwester sein. Insofern ist das ein Vorschlag, der vielleicht für das ein oder andere Krankenhaus charmant klingen. Ich halte ihn für kaum durchführbar, und er ist natürlich ein völlig falsches Signal."

Welchen Einfluss würden solche Tagesbehandlungen auf das ambulante Operieren haben?

"Ich glaube, dass das ein zum Scheitern verurteiltes Projekt ist. Es mag wie gesagt den Eindruck erwecken, dass die Krankenhäuser damit nicht viel ändern müssen und trotzdem die Vergütung für diese Prozeduren retten. Aber es ist natürlich überhaupt kein Impuls für das ambulante Operieren. Auf der anderen Seite wird es aber auch niemanden zufriedenstellen. Deshalb kann ich mir auch nicht vorstellen, dass dieses Konzept lange tragfähig sein kann."

Welche Vorteile könnten denn die Patienten von solchen Tagesbehandlungen haben?

"Ich glaube, dass die Tagesbehandlungen erst mal ein bürokratischer Overkill werden. Es wird für die Patienten sehr viel mehr Aufwand werden, denn es ist ja eine Sache, ob ich ambulant operiert werde. Dann gehe ich nach Hause und habe eine klare Struktur. Danach wird ambulant weiter geschaut. Ich gehe in die Praxis oder im Zweifel auch ins Krankenhaus, wenn der Eingriff ambulant durchgeführt wurde, und da wird die Kontrolle durchgeführt. Bei der Tagesbehandlung wird das ja quasi, ich sage mal, wahrscheinlich tagesaktuell entschieden werden müssen, weil das ja Eingriffe sein sollten, zumindest die so aufwendig sind, dass sie eigentlich stationär erfolgen. Insofern weiß man nicht so recht, was dahinter stecken soll. Es erscheint mir ein extrem theoretischer Vorschlag und deshalb glaube ich, wird niemand wirklich Freude dran haben, am allerwenigsten die Patienten."

Verbindliche Regelungen zum Ambulanten Operieren

Sämtliche Operationen und stationsersetzenden Eingriffe, die ambulant durchgeführt werden können, sind in einem Katalog aufgelistet. Diesen haben die KBV, der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) zusammengestellt.

Darüber hinaus vereinbaren sie für diese Leistungen einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte. Für das ambulante Operieren benötigen Vertragsärzte eine Genehmigung ihrer jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung.

Zudem gelten spezielle Qualitätssicherungsmaßnahmen, die in entsprechenden Vereinbarungen festgehalten sind. Das ambulante Operieren und sogenannte stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus, die nicht notwendige vollstationäre Krankenhausbehandlungen vermeiden, sind in einem Vertrag zwischen der KBV, dem GKV-Spitzenverband und der DKG nach Paragraf 115b Absatz 1 des Fünften Sozialgesetzbuches geregelt.

Überblick: So soll das ambulante Operieren gefördert werden

Die Möglichkeiten des ambulanten Operierens sollen ausgeweitet werden. Denn noch immer erfolgen in Deutschland zu viele Eingriffe stationär, die ambulant erfolgen könnten. Um die Ambulantisierung voranzutreiben, gibt es zurzeit unterschiedliche Vorhaben.

Förderung durch Anpassungen im EBM

Im Zuge der Weiterentwicklung des EBM haben sich KBV und Krankenkassen im Juni 2022 auf ein zusätzliches Finanzvolumen zur Förderung des ambulanten Operierens verständigt. Ab 1. Januar 2023 stehen rund 60 Millionen Euro für ausgewählte Leistungen bereit. Dies bedeutet ein durchschnittliches Plus von 30 Prozent für die jeweilige Leistung. Durch die finanzielle Förderung soll erreicht werden, dass diese Eingriffe häufiger ambulant erbracht werden als bisher.

Parallel dazu werden momentan alle Operationsleistungen neu bewertet. Die Folge kann sowohl eine Anhebung als auch eine Absenkung der Bewertung sein. Die Überarbeitung betrifft die EBM-Abschnitte zum ambulanten und belegärztlichen Operieren (31.2 und 36.2) sowie die GOP 01854, 01855, 01904 bis 01906 für Sterilisationen und Schwangerschaftsabbrüche. Sie soll bis Ende des Jahres abgeschlossen sein und ebenfalls das ambulante Operieren fördern.

In einer folgenden Stufe planen KBV und GKV-Spitzenverband, die Kalkulationsgrundlage für die Vergütung aller ambulanten Operationen im Sinne einer forcierten Ambulantisierung zu erweitern. Darüber hinaus wird es darum gehen, die gestiegenen Hygieneanforderungen abzubilden.

Erweiterung des AOP-Katalogs nach Paragraf 115b SGB V

Parallel zu den Anpassungen der ambulanten Operationen im EBM laufen die Beratungen zwischen KBV, GKV-Spitzenverband und Deutscher Krankenhausgesellschaft zur Erweiterung des Katalogs ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe, kurz AOP-Katalog. Nach dem Grundsatz „ambulant vor stationär“ soll eine möglichst umfassende Ambulantisierung erreicht werden. Ferner soll die Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte einheitlich nach dem Schweregrad differenziert werden. Der Auftrag geht zurück auf das MDK-Reformgesetz von 2020.

Im ersten Schritt legte das IGES Institut im März 2022 ein Gutachten vor. Darin sind fast 2.500 medizinische Leistungen genannt, für die ein Ambulantisierungspotenzial gesehen wird. Nach Vorlage des Gutachtens geht es nun darum, den AOP-Katalog nach und nach zu erweitern und für die neu aufgenommenen Leistungen eine einheitliche Vergütung sowie eine Differenzierung der Vergütung aller ambulanten Operationen festzulegen.

Hintergrund: In dem AOP-Katalog sind alle ambulant durchführbaren Operationen und sonstigen stationsersetzenden Leistungen aufgeführt, die Krankenhäuser vornehmen können. Er ist Teil des AOP-Vertrages, in dem die KBV, die DKG und der GKV-Spitzenverband die Details zur Durchführung dieser Operationen gleichermaßen für Krankenhäuser und Vertragsärzte regeln. Grundlage bildet der Paragraf 115b Abs. 1 SGB V.

Der AOP-Vertrag dient dazu, einheitliche Rahmenbedingungen für ambulante Operationen im niedergelassenen Bereich und im Krankenhaus zu schaffen. Zugleich soll er dazu beitragen, dass nicht notwendige vollstationäre Krankenhausbehandlungen ambulant erfolgen.

Die Vergütung der Leistungen des AOP-Katalogs erfolgt auf der Grundlage des EBM – unter besonderer Berücksichtigung der nichtärztlichen Leistungen und der Sachkosten inklusive der spezifischen Investitionsbedingungen.

Aktuelle Pläne des Gesetzgebers

Mit der geplanten Krankenhausreform will Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach den Krankenhäusern erlauben, geeignete Behandlungen als Tagesbehandlungen durchzuführen. So sollen etwa Nachtdienste wegfallen beziehungsweise eingeschränkt werden. Die Tagesbehandlungen sollen sich über mehrere Tage erstrecken können. Die Vergütung soll über das diagnosebezogene Fallpauschalensystem (DRG) geregelt werden. Vertragsärzte dürfen diese Behandlungen nicht in ihre Struktur übernehmen.  

Zusätzlich soll es ab dem kommenden Jahr eine sektorengleiche Vergütung insbesondere für ambulante Operationen geben. Damit will die Bundesregierung die von ihr im Koalitionsvertrag avisierte „Hybrid-DRG“ einführen. Nach einem entsprechenden Änderungsantrag zum Krankenhauspflegeentlastungsgesetz soll das BMG ermächtigt werden, durch Rechtsverordnung das Nähere zu regeln.

Rechtsquellen

Ambulantes Operieren

Qualitätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren
Vertragsdatum: 28.11.2011
Inkrafttreten: 01.12.2011
Ambulantes Operieren (PDF, 97 KB)

Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus

Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus
Vertragsdatum: 08.05.2012
Inkrafttreten: 16.04.2014
Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (PDF, 56 KB)

Anlage 2 zum Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V - Allgemeine Tatbestände

Anlage 2 zum Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V - Allgemeine Tatbestände
Vertragsdatum: 15.07.2003
Inkrafttreten: 01.01.2005
Anlage 2 zum Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V - Allgemeine Tatbestände (PDF, 61 KB)

Katalog der G-AEP-Kriterien

Katalog der G-AEP-Kriterien
Vertragsdatum: 06.04.2004
Inkrafttreten: 01.01.2005
Katalog der G-AEP-Kriterien (PDF, 35 KB)