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Stand 07.03.2024

Ambulantes Operieren

Förderung des ambulanten Operierens

Zur Förderung des ambulanten Operierens haben die KBV, der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft ein weiteres Maßnahmenpaket auf den Weg gebracht.

Bestimmte stationäre Eingriffe dürfen seit Januar 2024 auch ambulant durchgeführt werden. Für die Versorgung von Frakturen erhalten Vertrags- und Klinikärzte einen Schweregradzuschlag. Darüber hinaus hat die KBV mit den Krankenkassen verschiedene Maßnahmen vereinbart, um das ambulante Operieren attraktiver zu gestalten. So besteht seit 2024 für weitere Eingriffe die Möglichkeit, eine längere Nachbeobachtung abzurechnen (mehr).

Die erste Stufe der Weiterentwicklung des ambulanten Operierens ist zum 1. Januar 2023 erfolgt. Ziel ist, dass mehr stationäre Eingriffe ambulant erfolgen. Dazu soll auch die neue Hybrid-DRG-Verordnung des Bundesministeriums für Gesundheit beitragen, die seit dem 1. Januar 2024 in Kraft ist (mehr).

Maßnahmen ab 1. Januar 2024

Größeres Leistungsspektrum: Weitere OPS-Kodes

Der AOP-Katalog, der alle Operationen und sonstigen Eingriffe enthält, die die Krankenhäuser ambulant vornehmen und nach EBM abrechnen können, wird um 171 Eingriffe erweitert. Viele dieser Leistungen sind bereits im Anhang 2 des EBM oder im jeweiligen Fachgruppenkapitel enthalten und können somit jetzt schon von Vertrags- und Belegärzten durchgeführt werden. Für sie sind 31 der 171 OPS-Kodes neu. Ein Beispiel ist die Prostatastanzbiopsie.

Neu im Anhang 2: Prostatabiopsie

Urologen können eine perkutane oder transrektale Prostatastanzbiopsie mit Steuerung durch bildgebende Verfahren ambulant durchführen. Dabei spielt die Zahl der Stanzzylinder im vertragsärztlichen Bereich keine Rolle. Krankenhäuser können die Untersuchung nur ambulant vornehmen, wenn nicht mehr als 20 Gewebeproben entnommen werden sollen. Die Vergütung erfolgt extrabudgetär.

Abrechnung und Vergütung

Im Anhang 2 des EBM, der alle Eingriffe auflistet, die Vertrags- und Belegärzte vornehmen dürfen, stehen für die Prostatabiopsie vier OPS-Kodes zur Verfügung:

  • OPS-Kodes: 1-465.90 (perkutan) und 1-466.00 (transrektal) mit einer maximalen Anzahl der Stanzzylinder von weniger als 20
  • OPS-Kodes 1-465.91 (perkutan) und 1-466.01 (transrektal) mit mehr als 20 Stanzzylindern

Die Vergütung für den Eingriff, die Anästhesie, die postoperative Überwachung und Behandlung erfolgt extrabudgetär.

Beispiel

OPS-Kode 1-466.00: Transrektale Biopsie an männlichen Genitalorganen mit Steuerung durch bildgebende Verfahren: Prostata, Stanzbiopsie: Weniger als 20 Zylinder

Folgende Leistungen können abgerechnet werden, wenn die Untersuchung vertragsärztlich durchgeführt wird und die postoperative Behandlung durch den Operateur erfolgt:

  • Ambulante Operation: GOP 31281 (1189 Punkte / 141,89 Euro)
  • Überwachungskomplex ambulant:  GOP 31502 (243 Punkte / 29,00 Euro)
  • Postoperative Behandlung Operateur ambulant: GOP 31683 (97 Punkte / 11,58 Euro)
  • Ambulante Anästhesie: GOP 31821 (997 Punkte / 118,98 Euro)

Therapeutische Herzkatheteruntersuchung: kürzere Nachbeobachtung und extrabudgetär

Zu den neuen Eingriffen im AOP-Katalog gehören therapeutische Herzkatheteruntersuchung. Vertragsärzte konnten solche Stentimplantationen in die Koronargefäße (GOP 34291 und 34292) bereits in der Vergangenheit ambulant durchführen und nach EBM abrechnen. Neu ist, dass die postoperative Nachbeobachtung nun nicht mehr mindestens 12 Stunden erfolgen muss, um eine Vergütung zu erhalten. Bei einer Überwachungszeit von mindestens 6 Stunden können Ärzte die GOP 01522 (1307 Punkte / 155,98 Euro) abrechnen. Zudem wird empfohlen, dass alle Leistungen der Stentimplantation zukünftig extrabudgetär vergütet werden.

Nachbeobachtung

  • Mehr als 6 Stunden: GOP 01522 (1307 Punkte / 155,98 Euro)
  • Mehr als 12 Stunden: GOP 01521 (1521 Punkte / 181,51 Euro)

Extrabudgetäre Vergütung

Alle Koronarangiographien (GOP 34291 und 34292) und die Nachbeobachtung bei einer Stentimplantation (GOP 01521 und 01522) sollen extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet werden.

Beispiel

OPS-Kode 8-837.m0: Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen: Einlegen eines medikamentefreisetzenden Stents: Ein Stent in eine Koronararterie

Der Arzt erhält folgende Vergütung, wenn sich an die Koronarintervention eine Überwachung von mehr als 6 Stunden anschließt:

  • Herzkatheteruntersuchung mit Koronarangiografie: GOP 34291 (3175 Punkte / 378,90 Euro)
  • Zuschlag Intervention (PTCA, Stent): GOP 34292 (3799 Punkte / 453,37 Euro)
  • Zusatzpauschale für Beobachtung und Betreuung eines Kranken von mehr als 6 Stunden: GOP 01522 (1307 Punkte / 155,98 Euro)

Differenzierung nach Schweregraden: Zuschlag für Frakturen

Vertrags- und Klinikärzte erhalten einen Zuschlag von 20 Prozent auf die operative und konservative Versorgung von Frakturen. Damit sollen höhere Aufwände vergütet werden, die durch die fehlende Planbarkeit der Eingriffe entstehen, zum Beispiel durch das Vorhalten von Personal und Räumen.

Die Zuschlagshöhe in Euro richtet sich nach der Bewertung der jeweiligen operativen Leistung (Zuschlag = 20 Prozent des Preises). In der Abrechnung geben Ärzte die entsprechende Pseudo-GOP an. In einer neuen Anlage 3 zum AOP-Vertrag sind dazu alle OPS-Kodes mit der jeweiligen Zuschlagshöhe in Euro und der dazugehörigen GOP aufgelistet.

Die Differenzierung nach Schweregraden wurden zum 1. Januar 2023 neu eingeführt. Ärzte erhalten seitdem für Rezidivoperationen einen Schweregradzuschlag, ab 2024 nun auch für Versorgung von Frakturen.

Neu im EBM: Kardioversion

Vertragsärzte können die externe elektrische Kardioversion nach EBM abrechnen. Dazu werden vier neue GOP in den EBM aufgenommen. Die Vergütung soll extrabudgetär erfolgen.

Abrechnung und Vergütung

  • Externe elektrische Kardioversion bei Erwachsenen einschließlich Sachkosten: GOP 13552 (1875 Punkte / 223,76 Euro)
  • Externe elektrische Kardioversion, einschließlich Sachkosten bei Kindern: GOP 04421 (1875 Punkte / 223,76 Euro)
  • Postinterventionelle Nachbeobachtung und Betreuung
    • Beobachtung und Betreuung eines Patienten in unmittelbarem Anschluss an eine Leistung aus Spalte 1 des Anhangs 8: GOP 01501 (141 Punkte / 16,83 Euro)
    • Zuschlag zur GOP 01501 bei Fortsetzung der Beobachtung und Betreuung: GOP 01503 (107 Punkte / 12,77 Euro je 30 Minuten)

Sowohl die GOP 01501 als auch die GOP 01503 sind 30-Minuten-getaktet. Die GOP 01501 ist 1-mal am Behandlungstag, die GOP 01503 ist für die Kardioversion bis zu 7-mal berechnungsfähig. Der Höchstwert der Gesamtüberwachungszeit beträgt 4 Stunden.

Näheres dazu ist im Anhang 8 zum EBM nachzulesen.

Extrabudgetäre Vergütung

Die vier neuen GOP 01501, 01503, 04421 und 13552 sollen zunächst extrabudgetär vergütet werden. Dies gilt auch für die GOP 05310, 05341, 33022 und 33023, sofern sie im Zusammenhang mit der GOP 04421 oder 13552 abgrechnet werden. Hierfür sind diese GOP mit einer bundeseinheitlich kodierten Zusatzkennzeichnung zu dokumentieren.

Beispiel

Kardioversion bei einem Erwachsenen mit transösophageal-echokardiografischem Ausschluss intrakavitärer Thromben mit Analgosedierung durch einen Anästhesisten und postinterventioneller Überwachung über insgesamt 4 Stunden

  • Kardioversion: GOP: 13552 (1875 Punkte / 223,76 Euro)
  • Transösophageale Echokardiografie: GOP 33022 (307 Punkte / 36,64 Euro) und GOP 33023 (378 Punkte / 45,11 Euro)
  • Anästhesie: GOP 05310 (132 Punkte / 15,75 Euro) und GOP 05341 (197 Punkte / 23,51 Euro)
  • Überwachung:
    • 1 X GOP 01501 (141 Punkte / 16,83 Euro) = 16,83 Euro
    • 7 X GOP 01503 (107 Punkte / 12,77 Euro) = 89,39 Euro

Nachbeobachtung: Prozeduren außerhalb EBM-Kapitel 31

Mit der Ambulantisierung werden immer mehr Prozeduren ambulant durchgeführt, für die im Anschluss eine Nachbeobachtung und Überwachung des Patienten erforderlich ist. Auch für Verfahren außerhalb Kapitel 31 EBM soll künftig die Möglichkeit der gesonderten Abrechnung bestehen. Dafür werden ein neuer Anhang 8 zum EBM und vier neue GOP in den EBM aufgenommen:

  • GOP 01500 (101 Punkte / 12,05 Euro): Beobachtung eines Patienten in unmittelbarem Anschluss an eine Leistung aus Spalte 1 des Anhangs 8
  • GOP 01501 (141 Punkte / 16,83 Euro): Beobachtung und Betreuung eines Patienten in unmittelbarem Anschluss an eine Leistung aus Spalte 1 des Anhangs 8
  • GOP 01502 (70 Punkte / 8,35 Euro je 30 Minuten): Zuschlag zur GOP 01500 bei Fortsetzung der Beobachtung und/oder Zusatzpauschale für die weitere Beobachtung gemäß Anhang 8
  • GOP 01503 (107 Punkte / 12,77 Euro je 30 Minuten): Zuschlag zur GOP 01501 bei Fortsetzung der Beobachtung und Betreuung und/oder Zusatzpauschale für die weitere Beobachtung und Betreuung gemäß Anhang 8.

Überwachung nach Entlastungspunktion und Kardioversion

Ab Januar können zunächst für die Entlastungspunktion unter Gewinnung von mindestens 250 ml Ascites-Flüssigkeit (GOP 02341) die GOP 01500 und 01502 für die Nachbeobachtung berechnet werden. Für die Nachbeobachtung und Betreuung nach einer Kardioversion (GOP 04421 oder 13552) sind die GOP 01501 und 01503 berechnungsfähig.

Hinweise Abrechnung

Sowohl die GOP 01500 und 01501 als auch die Zuschläge 01502 und 01503 sind 30-Minuten-getaktet. Die GOP 01500 und 01501 sind jeweils 1-mal am Behandlungstag, die GOP 01502 und 01503 sind bis zu 7-mal berechnungsfähig. Der Höchstwert der Gesamtüberwachungszeit beträgt bei der Entlastungspunktion und bei der Kardioversion 4 Stunden.

Die Abrechnung der GOP 01500 und 01502 sowie der GOP 01501 und 01503 erfolgt gemäß der Regelung im Anhang 8 EBM.

Förderzuschläge für weitere Eingriffe

Die zu Jahresbeginn eingeführten Förderzuschläge für ausgewählte ambulante Operationen werden auf weitere Verfahren ausgeweitet. Dabei handelt es sich um OPS-Kodes, die zum 1. Januar 2024 in den AOP-Katalog aufgenommen werden.

Im Jahr 2023 haben die Krankenkassen rund 60 Millionen Euro zusätzlich bereitgestellt, um Eingriffe, die noch zu oft stationär erfolgen, besser zu vergüten. So erhalten Ärzte, die Hernien-Eingriffe oder Arthroskopien durchführen einen Zuschlag.

Klarstellung: Ausnahmeregelungen für Narkosen gelten unverändert

Anästhesisten und Anästhesistinnen können wie bisher in bestimmten Ausnahmefällen Narkosen und Analgosedierungen bei Eingriffen aus dem Abschnitt 2 des AOP-Katalogs durchführen und abrechnen. Eine neue Ausnahmeregelung im EBM-Kapitel 5 gilt lediglich ergänzend für die Eingriffe, die zum 1. Januar 2024 neu aufgenommen wurden. Sie ersetzt nicht die bisherigen Regelungen.

In der Praxis kam es zu Missverständnissen hinsichtlich der Ausnahmeregelungen in der Präambel des EBM-Kapitels 5 („Anästhesiologische Gebührenordnungspositionen“).

Hier regeln die Nummern 8 bis 10 sowie die neue Nummer 13, wann Narkosen und Analgosedierungen bei Eingriffen nach Paragraf 115b SGB V im Ausnahmefall möglich sind (z.B. bei Kindern oder Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung). Normalerweise sind diese Anästhesieformen bei operativen Leistungen außerhalb des EBM-Kapitels 31 ausgeschlossen.

Hinweise zur neuen Nummer 13

Im Zuge der Weiterentwicklung des ambulanten Operierens nach Paragraf 115b SGB V wurden zu Jahresbeginn mehrere neue Eingriffe in den Abschnitt 2 des AOP-Katalogs aufgenommen.

Auch bei diesen vornehmlich kleinchirurgischen Eingriffen können Anästhesisten und Anästhesistinnen Narkosen und Analgosedierungen durchführen, wenn Kontraindikationen gegen die Durchführung des Eingriffs in Lokalanästhesie oder Leitungsanästhesie vorliegen. Zusätzlich muss in Spalte 6 des Abschnitts 2 ein ausdrücklicher Hinweis auf die Anästhesie vermerkt sein.

Dies regelt die neue Nummer 13 in der Präambel zum EBM-Kapitel 5. Sie gilt nur für die neu aufgenommenen OPS-Kodes (im Abschnitt 2 gelb markiert). Bestehende Regelungen bleiben davon unberührt.

Beispiel 1: Ausnahme nach Nummer 8

Bei einer 30-jährigen Frau besteht die Indikation zur operativen Entfernung einer frakturierten Zahnwurzel. Aufgrund einer geistigen Behinderung ist die Patientin nicht ausreichend kooperationsfähig, sodass die Durchführung des Eingriffes unter Narkose erforderlich ist. Der kodierende OPS des Eingriffes ist 5-231.50. Er ist Inhalt des Abschnitts 2 des AOP-Kataloges und der GOP 15323 zugeordnet.

Gemäß Nummer 8 der Präambel zu Kapitel 5 EBM ist die Durchführung einer Narkose im Zusammenhang mit zahnärztlichen und/oder mund-, kiefer-, gesichtschirurgischen Eingriffen berechnungsfähig, wenn es sich um einen Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung handelt. Dies gilt auch dann, wenn der entsprechende OPS-Kode Inhalt des Abschnitts 2 des AOP-Kataloges ist und kein expliziter Hinweis auf die Anästhesie vermerkt ist.

Beispiel 2: Ausnahme nach Nummer 13

Bei einem 20-jährigen Mann besteht die Indikation zur Frenulotomie bei verkürztem Vorhautbändchen. Eine Durchführung dieses Eingriffes in Narkose ist erforderlich, da Kontraindikationen gegen die üblicherweise ausreichende Lokalanästhesie bestehen. Der kodierende OPS des Eingriffes ist 5-640.0. Er ist Inhalt des Abschnitts 2 des AOP-Kataloges und der GOP 02302 zugeordnet. Zudem ist explizit die Anästhesieform vermerkt.

Gemäß Nummer 13 der Präambel zu Kapitel 5 EBM ist die Durchführung einer Narkose im Zusammenhang mit diesem seit 1. Januar 2024 im Abschnitt 2 des AOP-Kataloges hinterlegten kleinchirurgischen Eingriff berechnungsfähig, da eine Kontraindikation vorliegt und beim OPS-Kode 5-640.0 ein ausdrücklicher Hinweis auf die Anästhesieform in Spalte 6 des Abschnitts 2 vermerkt ist.

Maßnahmen ab 1. Januar 2023

Hinweis: Die Eurobeträge werden mit dem aktuellen Orientierungswert für 2024 angegeben.

60 Millionen Euro: Bessere Vergütung von Arthroskopie und Hernien-Eingriffen

Eine Maßnahme betrifft die Förderung ausgewählter ambulanter Operationen wie Hernien-Eingriffe und Arthroskopien, da nach wie vor zu viele Eingriffe stationär erfolgen. Die Krankenkassen stellen dazu 2023 60 Millionen Euro zusätzlich bereit.

Zuschläge zu rund 500 OPS-Kodes

Mit diesem Geld werden Zuschläge zu rund 500 OPS-Kodes im EBM-Anhang 2 finanziert, sodass die Vergütung der geförderten Operationen um 16 Prozent bis zu 42 Prozent steigt. Die Höhe richtet sich somit nach dem operierten Organsystem sowie Art und Schwere des Eingriffs.  

Zuschlagshöhe richtet sich nach der Kategorie

Ärztinnen und Ärzte, die solche Eingriffe durchführen, erhalten einen Zuschlag zu der jeweiligen Leistung von 26,61 Euro bis 229,49 Euro. Die Höhe richtet sich nach der Kategorie und damit dem Aufwand des Eingriffs. Es gibt sieben unterschiedlich hohe Zuschläge im neuen Unterabschnitt 31.2.20 des EBM.

Das sind die neuen Zuschläge

  • GOP 31451 (223 Punkte)
  • GOP 31452 (263 Punkte)
  • GOP 31453 (360 Punkte)
  • GOP 31454 (810 Punkte)
  • GOP 31455 (961 Punkte)
  • GOP 31456 (1.323 Punkte)
  • GOP 31457 (1.923 Punkte)

So wirkt sich die Förderung aus

Beispiel 1: Eine linksseitige Inguinalhernie wird laparoskopisch transperitoneal verschlossen (TAPP). Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-530.31 verschlüsselt.

  • Vergütung des Eingriffs (GOP 31163) ohne Zuschlag:
    289,64 Euro (2.427 Punkte)
  • Vergütung des Eingriffs (GOP 31163) mit Zuschlag V (GOP 31455):
    404,32 Euro (3.388 Punkte)   
    Durch den Zuschlag steigt die Vergütung für den Eingriff um 40 Prozent.

Beispiel 2: Ein rechtsseitiger Einriss des Labrum glenoidale wird arthroskopisch refixiert. Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-814.0 verschlüsselt.

  • Vergütung des Eingriffs (GOP 31146) ohne Zuschlag:
    827,50 Euro (6.934 Punkte)   
  • Vergütung des Eingriffs (GOP 31146) mit Zuschlag VII (GOP 31457):
    1056,99 Euro (8.857 Punkte)
    Durch den Zuschlag steigt die Vergütung für den Eingriff um 28 Prozent.

Beispiel 3: Es erfolgt eine plastische Rekonstruktion des Nasenseptums mittels Austauschplastik. Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-214.70 verschlüsselt.

  • Vergütung des Eingriffs (GOP 31233) ohne Zuschlag:
    272,45 Euro (2.283 Punkte)    
  • Vergütung des Eingriffs (GOP 31233) mit Zuschlag III (GOP 31453):
    315,41 Euro (2.643 Punkte)
    Durch den Zuschlag steigt die Vergütung für den Eingriff um 16 Prozent.

Eine Übersicht mit allen geförderten OPS-Kodes, für die ein Zuschlag gezahlt wird, finden Sie im Beschluss-Teil B (s. Link unten).

Förderzuschläge auch bei Simultaneingriffen

Die Förderzuschläge sind über den OPS-Kode den jeweiligen Eingriffen zugeordnet. Sie werden gezahlt, sobald der Eingriff erfolgt. Dabei ist unerheblich, ob die Operation isoliert oder in Kombination mit einem weiteren OP-Verfahren durchgeführt wird. Das heißt: Auch bei Simultaneingriffen werden die Zuschläge gewährt: Dabei gilt:

  • Der Förderzuschlag kann neben den Zeitzuschlägen für den Simultaneingriff abgerechnet werden.
  • Der Förderzuschlag ist unabhängig davon berechnungsfähig, ob der geförderte Eingriff als der Haupteingriff des Simultaneingriffes gewertet wird oder nicht.
  • Bei beidseitigen Eingriffen, die nach dem Schema für Simultaneingriffe berechnet werden, kann der Förderzuschlag für jede Seite einzeln berechnet werden.

Beispiel 1: Eine radikale Operation an mehreren Nasennebenhöhlen dauert 60 Minuten und wird mit dem OPS-Kode 5-224.4 verschlüsselt (Kategorie N5). Zusätzlich wird eine plastische Rekonstruktion des Nasenseptums mit einer Dauer von nochmals 45 Minuten durchgeführt und mit dem OPS-Kode 5-214.6 verschlüsselt (Kategorie N3).

  • Bewertung des Eingriffs 5-224.4 mit der Kategorie N5 (GOP 31235):
    4.439 Punkte
  • Bewertung der Zeitzuschläge für den Eingriff 5-214.6 mit der Kategorie N3 je vollendete 15 Minuten (GOP 31238):
    1.932 Punkte
  • Bewertung des Förderzuschlages für den Eingriff 5-214.6 (GOP 31453):
    360 Punkte
  • Vergütung gesamt:
    803,27 Euro (6.731 Punkte)

Hinweis: Der Förderzuschlag ist unabhängig davon berechnungsfähig, ob der geförderte Eingriff als der Haupteingriff des Simultaneingriffes gewertet wird oder nicht.

Beispiel 2: An beiden Unterarmen erfolgt eine Transplantation von Spalthaut. Die Eingriffe dauern jeweils 30 Minuten und werden mit dem OPS-Kode 5-902.48 verschlüsselt (Kategorie A2).

  • Bewertung des Eingriffes 5-902.48 an einer Seite mit der Kategorie A2 (GOP 31102):
    1.413 Punkte
  • Bewertung des Förderzuschlages für den Eingriff 5-902.48 (GOP 31452):
    263 Punkte
  • Bewertung der Zeitzuschläge für den Eingriff 5-902.48 an der Gegenseite mit der Kategorie A2 je vollendete 15 Minuten (GOP 31108):
    1.280 Punkte
  • Bewertung des Förderzuschlages für den Eingriff 5-902.48 an der Gegenseite (GOP 31542):
    263 Punkte
  • Vergütung gesamt:
    384,15 Euro (3.219 Punkte)

Hinweis: Bei beidseitigen Eingriffen, die nach dem Schema für Simultaneingriffe berechnet werden, kann der Förderzuschlag für jede Seite einzeln berechnet werden.

Beschluss des BA (PDF)

Größeres Leistungsspektrum: Neue Kodes im Anhang 2

Das Spektrum an Operationen, die Vertragsärzte durchführen können, wird vergrößert: 196 OPS-Verfahren wurden zum 1. Januar 2023 neu in den Anhang 2 des EBM aufgenommen – allesamt Eingriffe, die bislang ausschließlich stationär möglich waren. Hierbei handelt es sich insbesondere um Ergänzungen in folgenden Bereichen:

  • Neurostimulatoren
  • Rhythmuschirurgie (Schrittmacher, Defibrillatoren)
  • Ophthalmochirurgie
  • Proktologische und gynäkologische Eingriffe
  • Arthroskopische Gelenkeingriffe und andere Eingriffe an den Bewegungsorganen

Die neu in den Anhang 2 EBM aufgenommenen Operationen werden – wie alle AOP-Leistungen – extrabudgetär vergütet. Damit stellen die Krankenkassen zusätzliches Geld für das ambulante Operieren bereit.

Übersicht neuer Kodes für den Anhang 2 (PDF)

Längere postoperative Nachbeobachtung

Eine weitere Maßnahme betrifft die postoperative Überwachung, die nach und nach erweitert werden soll. Es wurde in einem ersten Schritt vereinbart, dass seit Januar 2023 für bestimmte Patienten bei Eingriffen nach EBM-Kapitel 31.2 eine längere Nachbeobachtung von bis zu 16 Stunden möglich ist. Ausgenommen sind nur Augenoperationen wie Katarakt -und Laser-Operationen. Ziel ist, dass auch mehr Patienten, die aufgrund ihres Gesundheitszustands oder Alters mitunter engmaschiger und länger betreut werden müssen, ambulant operiert werden können.

Verlängerte Nachbeobachtungzeit getaktet á 30 Minuten

Die Dauer der postoperativen Überwachung richtet sich nach dem Aufwand der Operation. Aktuell sind je nach Kategorie 30 Minuten bis acht Stunden im EBM vorgesehen (GOP 31501 bis 31507). Seit Januar 2023 ist eine doppelt so lange Nachbeobachtung möglich, zum Beispiel eine Stunde statt 30 Minuten, sechs Stunden statt drei Stunden. Voraussetzung für eine Verlängerung ist jeweils, dass die postoperative Überwachungszeit überschritten wird.

Zeitzuschlag: GOP 31530

Die Abrechnung der verlängerten Beobachtungszeit erfolgt über die GOP 31530 als Zeitzuschlag. Sie wird extrabudgetär vergütet und ist mit 77 Punkten je halbe Stunde bewertet; ab der fünften halben Stunde mit 68 Punkten. Bei einem Eingriff mit einer postoperativen Überwachungszeit von beispielsweise zwei Stunden kann die GOP bis zu viermal abgerechnet werden.

Beispiel 1: Nach ausgeheilter osteosynthetisch versorgter distaler Radiusfraktur rechts besteht die Indikation zur Entfernung der winkelstabilen Platte. Die betroffene Person leidet an einer Demenz. Der Eingriff wird ambulant durchgeführt, um eine rasche Rückführung in die gewohnte Umgebung zu ermöglichen. Die sich anschließende häusliche Betreuung durch die pflegenden Angehörigen ist sichergestellt. Wegen anhaltender Desorientiertheit ist eine verlängerte Nachbeobachtung erforderlich. Insgesamt erfolgt postoperativ über 3,5 Stunden hinweg eine Überwachung bzw. Nachbeobachtung in den Räumen der ambulant operierenden Einrichtung.

Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-787.k6 verschlüsselt. Für den Eingriff an Knochen und Gelenken der Kategorie D2 wird die GOP 31132 angegeben sowie für die insgesamt 3,5 Stunden postoperative Überwachung plus verlängerter Nachbeobachtung:

  • Überwachungskomplex ambulant (GOP 31503)
    max. 120 Minuten
  • Verlängerte postoperative Nachbeobachtung (GOP 31530):
    90 Minuten (3x GOP 31530 à 30 Minuten)
    Hinweis: Insgesamt wäre hier eine Nachbeobachtung von bis zu 4 Stunden möglich (120 Minuten Überwachungskomplex ambulant plus 120 Minuten verlängerte postoperative Nachbeobachtung)

Beispiel 2: Ein rechtsseitiger Einriss des Labrum glenoidale wird arthroskopisch refixiert. Die betroffene Person leidet an einem Diabetes mellitus. Medizinische Erfordernisse wie schwankende Blutzuckerwerte machen eine verlängerte Nachbeobachtung erforderlich. Bei stabiler Stoffwechselsituation kann nach insgesamt 7 Stunden Überwachung bzw. Nachbeobachtung eine Entlassung in die Häuslichkeit erfolgen. Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-814.0 verschlüsselt. Für den endoskopischen Gelenkeingriff (Arthroskopie) der Kategorie E6 wird die GOP 31146 angegeben sowie für die insgesamt 7 Stunden postoperative Überwachung plus verlängerter Nachbeobachtung:

  • Überwachungskomplex ambulant (GOP 31506):
    max. 360 Minuten
  • Verlängerte postoperative Nachbeobachtung (GOP 31530):
    60 Minuten (2x GOP 31530 à 30 Minuten)
    Hinweis: Insgesamt wäre hier eine Nachbeobachtung von bis zu 12 Stunden möglich (360 Minuten Überwachungskomplex ambulant plus 360 Minuten verlängerte postoperative Nachbeobachtung)

Patientengruppe

Die Verlängerung der postoperativen Überwachung durch eine niedrigschwellige Beobachtung ist zunächst nur bei Kindern bis 12 Jahren und Menschen ab 70 mit geriatrischen Versorgungsbedarf und Frail-ty-Syndrom oder Menschen mit bestimmten Vorerkrankungen wie Demenz oder Parkinson möglich.

Bei den Eingriffen ab einer eineinhalbstündigen Operationszeit (Zeitkategorie 5) kann die verlängerte Nach-beobachtung unabhängig von den Kriterien mit medizinischer Begründung erfolgen.

Eine Ausweitung auf weitere Personen ist geplant. Ebenso soll eine noch umfassendere postoperative Nachbetreuung ermöglicht werden.

Ambulante und belegärztliche Leistungen neu bewertet

Der Bewertungsausschuss hat darüber hinaus alle Leistungen des ambulanten und belegärztlichen Operierens neu kalkuliert und zum 1. Januar 2023 angepasst. Damit ist die im Jahr 2012 beschlossene Weiterentwicklung des EBM abgeschlossen. Das ambulante Operieren war der letzte Bereich, wo die Überprüfung noch ausstand. Sie betrifft die EBM-Abschnitte 31.2 und 36.2 sowie die GOP 01854, 01855, 01904 bis 01906 für Sterilisationen und Schwangerschaftsabbrüche.

Bei der Beschlussfassung der EBM-Reform vor zehn Jahren war festgelegt worden, dass die Weiterentwicklung punktsummen- und damit für die Krankenkassen ausgabenneutral erfolgen muss. Ohne diese Festlegung hätte der GKV-Spitzenverband der dringend notwendigen Überarbeitung des EBM nicht zugestimmt.

Infolge der neuen Kostenkalkulation werden insbesondere Eingriffe der oberen Kategorien besser vergütet. Kleinere Operationen werden wegen der Punktsummenneutralität leicht abgewertet. Die Auf- und Abwertung von Leistungen betrifft alle operativen Fächer.

Übersicht mit der Bewertung ambulanter und belegärztlicher Leistungen (PDF)

Differenzierung des Schweregrads: Zuschläge für Rezidivoperationen

Vertrags- und Klinikärzte können seit Januar 2023 Reoperationen kennzeichnen und einen Zuschlag für einen erhöhten Zeitaufwand abrechnen. Möglich ist dies bei allen OPS-Kodes aus dem Abschnitt 1 des AOP-Katalogs nach Paragraf 115b SGBV, sofern ein OPS-Kode nicht spezifisch eine Reoperation beziehungsweise einen Rezidiveingriff beinhalt.

Der Abschnitt 1 des AOP-Katalogs enthält 2.870 ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe, die die Krankenhäuser in der Regel ambulant vornehmen sollen. Alle diese Eingriffe sind auch im Anhang 2 des EBM enthalten und im Online-EBM im Sicheren Netz der KVen (erreichbar über die Telematikinfrastruktur) gesondert gekennzeichnet.

OPS-Zusatzkode 5-983 für den Zuschlag

Durch die neue Regelung zur Differenzierung von Schweregraden wird der höhere Zeitaufwand bei Reoperationen – analog zu den Regelungen zu den Simultaneingriffen – über organ- beziehungsweise eingriffsspezifische Zuschläge von je 15 Minuten vergütet. Maßgeblich für die Berechnung ist die Zeitkategorie des Eingriffs: Bei kleineren Eingriffen der Kategorie 1 bis 4 ist der Zuschlag bis zu zweimal, bei größeren Eingriffen der Kategorie 5 bis 7 bis zu viermal berechnungsfähig. Bedingung ist, dass die reale Dauer des Eingriffs die im EBM ausgewiesene Zeitkategorie des Eingriffs überschreitet.

Für die Abrechnung der Zuschlagspositionen ist zusätzlich zum Eingriff der OPS-Zusatzkode 5-983 Reoperation zu dokumentieren. Die Schnitt-Naht-Zeit ist durch das OP- oder Narkoseprotokoll nachzuweisen.

Stichwort: Reoperation

Reoperation sind nach dem AOP-Vertrag Eingriffe zur „Wiedereröffnung eines Operationsgebietes zur Behandlung einer Komplikation, Durchführung einer Rezidivtherapie oder der Durchführung einer anderen Operation in diesem Operationsgebiet“.

Beispiel: Rechtsseitig erfolgt die Fasziektomie an der Hohlhand als Rezidiveingriff. Die Operation dauert insgesamt 1 Stunde und 20 Minuten. Der Eingriff wird mit dem OPS-Kode 5-842.40 verschlüsselt. Zur Kennzeichnung als Rezidiveingriff wird der OPS-Kode 5-983 angegeben.

  • Vergütung des Eingriffs der Kategorie C4 (GOP 31124) ohne Zuschlag:
    353,48 Euro (2.962 Punkte)
  • Vergütung des Eingriffs (GOP 31124) mit Zeitzuschlag je vollendete weitere 15 Minuten (GOP 31128):
    431,17 Euro (3.613 Punkte)

Entsprechend der Zeitkategorie der Operation mit C4 ist über die Gebührenordnungsposition für den Eingriff eine Stunde OP-Zeit vergütet. Für die Überschreitung von 20 Minuten kann zusätzlich einmal der Zuschlag angegeben werden.

Hinweis: Für einen Eingriff dieser Zeitkategorie könnten bis zu zwei Zuschlägen berechnet werden.

Weitere Fördermaßnahmen

Dreiseitige Verhandlungen KBV, GKV-Spitzenverband und DKG

Der Gesetzgeber hatte die KBV, die DKG und den GKV-Spitzenverband im Jahr 2019 beauftragt, das ambulante Operieren nach Paragraf 115b SGB V weiterzuentwickeln und höhere Anreize zu setzen, dass mehr Operationen am Krankenhaus ambulant erfolgen. Dazu soll unter anderem der AOP-Katalog erweitert werden.

In einem ersten Schritt wurde das IGES-Institut beauftragt, stationäre Leistungen zu identifizieren, die ambulant erbracht werden könnten. Die Gutachter kamen im Frühjahr 2022 zu dem Schluss, dass von den rund 35.000 analysierten OPS-Kodes fast 2.500 OPS-Kodes in den AOP-Katalog hinzugefügt werden könnten. Zusätzlich empfahlen sie, ein Verfahren zu entwickeln, mit denen Krankenhäuser begründen können, warum ein Patient doch stationär behandelt werden muss.

Erste Maßnahmen, die vor allem die Krankenhäuser betreffen, wurden mit Wirkung zum 1. Januar 2023 beschlossen (mehr).

Sektorengleiche Vergütung

Für eine Auswahl von Leistungen, die bislang überwiegend stationär erfolgen, gibt es seit 1. Januar 2024 eine spezielle sektorengleiche Vergütung. Diese werden unabhängig davon gezahlt, ob der Eingriff ambulant oder stationär erfolgt. Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben die Abrechnungsmodalitäten für die neuen Hybrid-DRG vereinbart. Damit können Vertragsärzte die Fallpauschalen für bestimmte Eingriffe abrechnen (mehr).

Zum Hintergrund:

Der Gesetzgeber hatte zu Jahresbeginn 2023 die KBV, den GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft beauftragt, bis Ende März 2023 die entsprechenden Leistungen aus dem AOP-Katalog auszuwählen und die Höhe sowie den Inhalt der Leistungspauschalen festzulegen. Die Verhandlungen sind gescheitert. Die KBV hatte dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) hierzu ihre Vorschläge (PDF) übermittelt.

Damit war das BMG am Zuge: Es ist gesetzlich ermächtigt, die spezielle sektorengleiche Vergütung und die zu vereinbarenden Leistungen zu bestimmen, soweit eine Vereinbarung zwischen den Vertragsparteien nicht zustande kommt. Die entsprechende Rechtsverordnung ist am 1. Januar 2024 in Kraft getreten (mehr).

 

Weitere Informationen

Auswirkungen von Tagesbehandlungen auf das ambulante Operieren

Wie geht es mit dem Ausbau des ambulanten Operierens voran?

Dr. Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der KBV:
"Da gibt es noch viel zu tun. Es geht nicht schnell genug, das muss man klar sagen. Natürlich ist das sehr aufwendig und dreiseitige Verhandlungen mit DKG, GKV und uns sicherlich auch aufgrund der Interessenslage schwierig. Aber ich glaube, es ist alternativlos, um diesen Begriff mal zu gebrauchen, dass wir das ambulante Operieren und das Erbringen ambulanter Prozeduren deutlich beschleunigen und deutlich ausweiten, um ansatzweise an internationale Standards zu kommen. Das ist im Sinne der Patienten, das ist im Sinne der Versorgung. Und natürlich ist es auch irgendwann eine Frage der ökonomischen Begleitfaktoren."

Was muss passieren, um es voranzubringen?

"Also, wir haben ein IGES-Gutachten, was einen sehr großen Katalog definiert hat. Dass man den nicht von jetzt auf gleich freischaltet, ist völlig klar. Aber ich glaube, hier muss man jetzt mutige Schritte gehen, dass man Kooperation und Leistungen definiert, die ambulant erbracht werden können, von Kollegen im Krankenhaus und Niedergelassenen zu gleichen Standards und zum gleichen Preis. Und das muss man dann jedes Jahr ausweiten. Damit wäre die Möglichkeit gegeben, dass sich auch Krankenhäuser entsprechend auf diese Art der Leistungserbringung vorbereiten. Und ich glaube, das ist der zwingende nächste Schritt. Wichtig ist die gleiche Vergütung, die gleichen Qualitätsstandards. Das ist im Sinne der Patienten notwendig, dass die Standards gleich sind. Und natürlich muss die Vergütung gleich sein. Und es kann ja nicht sein, dass eine Prozedur nur nach architektonischen Maßstäben bedingt unterschiedlich vergütet wird."

Was ist der Unterschied bei den nun vorgeschlagenen Tagesbehandlungen?

"Es ist ja noch nicht so ganz ausformuliert, aber die Tagesbehandlung, würde ich mal sagen, ist letztlich nichts anderes als eine Krankenhausbehandlung, wo man die Patienten zwischendurch zum Schlafen nach Hause schickt. So ein bisschen Heimschläfer mäßig. Das klingt zunächst mal ganz spannend, ist aber bei näherer Betrachtung, das habe ich auch von vielen Krankenhauskollegen gehört, nahezu undurchführbar und wenig zielführend. Man stelle sich nur vor, gerade Kinder, die ja besonders hervorgehoben werden als besonders geeignet für Tagesbehandlung, die einen potenziell mehrtägigen Krankenhausaufenthalt wegen einer besonderen Erkrankung sonst vor sich haben, werden jeden Abend von den Eltern abgeholt, dann nach Hause gebracht, am nächsten Morgen wieder hingebracht. Erstmal ist das für die Kinder eine ständige Umgewöhnung. Zweitens haben die meisten Eltern ja möglicherweise noch andere Kinder oder noch einen Beruf oder einige andere Dinge. Also insofern, was das an organisatorischem Aufwand bedeuten soll, ist kaum abschätzbar. Sollten diese Kinder dann tatsächlich und deshalb waren sie ja vorher stationär in der Nacht Komplikationen haben, wer soll sich um diese Kinder kümmern. Und dass man damit nun Personal entlasten kann, ist natürlich ein völlig abwegiger Gedanke, weil es ja nicht so ist, dass alle Kinder in dieser Nacht nach Hause gehen. Ein paar werden also im Krankenhaus bleiben. Das heißt, es muss trotzdem noch eine Nachtschwester sein. Insofern ist das ein Vorschlag, der vielleicht für das ein oder andere Krankenhaus charmant klingen. Ich halte ihn für kaum durchführbar, und er ist natürlich ein völlig falsches Signal."

Welchen Einfluss würden solche Tagesbehandlungen auf das ambulante Operieren haben?

"Ich glaube, dass das ein zum Scheitern verurteiltes Projekt ist. Es mag wie gesagt den Eindruck erwecken, dass die Krankenhäuser damit nicht viel ändern müssen und trotzdem die Vergütung für diese Prozeduren retten. Aber es ist natürlich überhaupt kein Impuls für das ambulante Operieren. Auf der anderen Seite wird es aber auch niemanden zufriedenstellen. Deshalb kann ich mir auch nicht vorstellen, dass dieses Konzept lange tragfähig sein kann."

Welche Vorteile könnten denn die Patienten von solchen Tagesbehandlungen haben?

"Ich glaube, dass die Tagesbehandlungen erst mal ein bürokratischer Overkill werden. Es wird für die Patienten sehr viel mehr Aufwand werden, denn es ist ja eine Sache, ob ich ambulant operiert werde. Dann gehe ich nach Hause und habe eine klare Struktur. Danach wird ambulant weiter geschaut. Ich gehe in die Praxis oder im Zweifel auch ins Krankenhaus, wenn der Eingriff ambulant durchgeführt wurde, und da wird die Kontrolle durchgeführt. Bei der Tagesbehandlung wird das ja quasi, ich sage mal, wahrscheinlich tagesaktuell entschieden werden müssen, weil das ja Eingriffe sein sollten, zumindest die so aufwendig sind, dass sie eigentlich stationär erfolgen. Insofern weiß man nicht so recht, was dahinter stecken soll. Es erscheint mir ein extrem theoretischer Vorschlag und deshalb glaube ich, wird niemand wirklich Freude dran haben, am allerwenigsten die Patienten."