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Sozialmedizinische Nachsorge

Sozialmedizinische Nachsorge nach stationärem Aufenthalt

Chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche können unter bestimmten Voraussetzungen nach einer Krankenhausbehandlung oder stationären Rehabilitation sozialmedizinische Nachsorge verordnet bekommen. Die Maßnahmen der sozialmedizinischen Nachsorge umfassen insbesondere das Koordinieren der verordneten Leistungen sowie das Anleiten und Motivieren zu deren Inanspruchnahme durch den Patienten.

Hintergrund

Bei chronisch kranken oder schwerstkranken Kindern und Jugendlichen erweist sich die häusliche Versorgung nach einer Krankenhausbehandlung oder stationären Rehabilitation oft als schwierig. Eltern und Angehörige sind mit der Versorgungssituation nicht selten überfordert.

In diesen Fällen kann die sozialmedizinische Nachsorge als Hilfe zur Selbsthilfe unterstützend wirken, indem sie eine sektorenübergreifende Brückenfunktion einnimmt. Die Maßnahmen orientieren sich in Art, Umfang und Dauer an der Schwere der Erkrankung und dem daraus resultierenden Unterstützungsbedarf.

Ziel der sozialmedizinischen Nachsorge ist es, Krankenhausaufenthalte zu verkürzen bzw. eine erneute stationäre Aufnahme zu vermeiden und die sich anschließende ambulante Weiterbehandlung zu sichern.

Das Nähere zu den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Maßnahmen regelt der GKV-Spitzenverband gemäß § 43 Abs. 2 SGB V.

Nähere Bestimmungen

Anspruchsberechtigte

Anspruch auf sozialmedizinische Nachsorge nach einer Krankenhausbehandlung oder stationären Rehabilitation haben chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und gesetzlich krankenversichert sind.

In besonders schwerwiegenden Fällen gilt der Anspruch bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres. Hiervon betroffen sind Jugendliche,

  • die aufgrund einer akuten Erkrankung, eines Unfalls oder einer Behinderung nicht mehr in der Lage sind, einen altersentsprechenden Beitrag zur Selbstversorgung (Körperpflege, Toilettengang, An- / Ausziehen, Essen, Trinken) zu leisten oder
  • die mindestens dreimal in den vergangenen 12 Monaten wegen der dem Antrag auf sozialmedizinische Nachsorge zugrundeliegenden Diagnose im Krankenhaus behandelt wurden.

Indikationskriterien

Die Indikation zur Inanspruchnahme sozialmedizinischer Nachsorge ergibt sich, wenn bei schweren Beeinträchtigungen der Funktionsfähigkeit (Schädigung von Körperfunktionen, Beeinträchtigung altersentsprechender Aktivitäten/Teilhabe)

  • ein komplexer Interventionsbedarf zum Entlassungszeitpunkt besteht und
  • dadurch bei gleichzeitig ungünstigen Umfeldbedingungen eine familiäre Überforderungssituation droht.

Im Finalstadium einer Erkrankung (Lebenserwartung beträgt nur noch wenige Wochen oder Monate) wird die Indikation als gegeben angesehen. In dieser Phase der Erkrankung wird ein erhöhter Bedarf an Koordination komplexer Interventionen sowie von Motivierung und Unterstützung der Angehörigen eines sterbenden Kindes bzw. Jugendlichen unterstellt.

Verordnung

Die Erstverordnung von sozialmedizinischer Nachsorge erfolgt im Regelfall durch den behandelnden Arzt des Krankenhauses oder der Rehabilitationseinrichtung entweder vor der Entlassung des Patienten oder im Einzelfall innerhalb von 14 Tagen danach. Alternativ kann der Vertragsarzt innerhalb von sechs Wochen nach der Entlassung eine entsprechende Verordnung ausstellen.

Die Verordnung erfolgt auf dem Formular „Verordnung für sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen nach § 43 Abs. 2 SGB V“, das der GKV-Spitzenverband auf seiner Website bereitstellt. Eine Ausfüll- und Handlungsanleitung für Ärzte ist Bestandteil der „Bestimmung des GKV-Spitzenverbandes zu Voraussetzungen, Inhalt und Qualität der sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen“ (Anlage 3).

Folgende Angaben sind auf dem Verordnungsformular erforderlich:

  • ICD-10 und Beschreibung der Schädigungen/Beeinträchtigungen (Funktionsdiagnosen)
  • Interventionsbedarf nach der Entlassung und
  • Kontextfaktoren.

Sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen sind begrenzt auf mindestens 6 und höchstens 20 Einheiten in einem Zeitraum von 6 bis 12 Wochen. Eine Einheit beträgt 60 Minuten.

In Ausnahmefällen ist eine Verlängerung der Maßnahmen um bis zu 10 Einheiten möglich, wenn eine begründete Folgeverordnung sowie der Dokumentationsbogen der Nachsorgeeinrichtung vorliegen.

Leistungserbringer

Sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen werden von Einrichtungen erbracht, die aus interdisziplinären Teams bestehen und mit Krankenkassen einen Vertrag abgeschlossen haben.

Einem sozialmedizinischen Nachsorgeteam gehören folgende Berufsgruppen an:

  • Kinderkrankenschwester bzw. –pfleger
  • Diplom-Sozialarbeiter, Diplom-Sozialpädagoge, Diplom-Psychologe
  • Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin.

Zu den Aufgaben gehören die Analyse des Unterstützungsbedarfs von betroffenen Kindern bzw. Jugendlichen sowie ihren Angehörigen, die Koordinierung der verordneten Leistungen sowie die Anleitung und Motivierung zur Inanspruchnahme der verordneten Leistungen.

Sozialmedizinische Nachsorgeeinrichtungen müssen die Betreuung, insbesondere zu Art und Umfang und den Erfolg der durchgeführten Maßnahmen, dokumentieren. Das schließt die Berichterstattung unter anderem an den behandelnden Arzt mit ein.

Die Nachsorgemaßnahmen erfolgen sowohl im häuslichen Umfeld des Kindes bzw. Jugendlichen als auch in der Nachsorgeeinrichtung.

Genehmigung

Die Leistung der sozialmedizinischen Nachsorge muss von der Krankenkasse genehmigt werden. Diese teilt dem Versicherten die Entscheidung über den Antrag in der Regel innerhalb von vier Werktagen mit. Der verordnende Arzt ist über die Entscheidung zu benachrichtigen.