Pauschalen für die Versorgung von Chronikern

Die Chronikerpauschale kann im Behandlungsfall nicht neben Leistungen abgerechnet werden, die nicht zum grundsätzlichen hausärztlichen Versorgungsauftrag gemäß Paragraf 73 Absatz 1 SGB V gehören. Hierbei gelten die gleichen Ausnahmen wie bei der Vorhaltepauschale. 

Folgende Leistungen sind im Behandlungsfall nicht neben der Chronikerpauschale berechnungsfähig:

• „Onkologie-Vereinbarung“ (Anlage 7 Bundesmantelvertrag): Diese Leistungen sind gemäß der Onkologie-Vereinbarung grundsätzlich dem fachärztlichen Versorgungsbereich vorbehalten und vergüten den organisatorischen und strukturellen Aufwand der Behandlung dieser Patientinnen und Patienten. Die onkologischen Leistungen des fachärztlichen Bereiches sind gegenüber dieser GOP ausgeschlossen.
• Leistungen gemäß Paragraf 6 (Abgrenzungen der fachärztlichen Versorgung) Anlage 5 Bundesmantelvertrag: Diese Leistungen sind ebenfalls dem fachärztlichen Versorgungsbereich vorbehalten. Auch hier wird der organisatorische und strukturelle Aufwand dieser Behandlungsfälle über die Leistungen vergütet.
• Leistungen gemäß der Psychotherapie-Richtlinie:
  • Übende Interventionen in Einzel- und Gruppenbehandlung (GOP 35111 bis 35113), Hypnose (GOP 35120), Berichte an den Gutachter auf Feststellung der Leistungspflicht für eine Psychotherapie (GOP 35130 und 35131), Biographische Anamnese sowie Zuschläge (GOP 35140 bis 35142), Probatorische Sitzungen (GOP 35150 und 35163 bis 35169), Psychotherapeutische Sprechstunde (GOP 35151) und Psychotherapeutische Akutbehandlung (GOP 35152) und Gruppenpsychotherapeutische Grundversorgung (GOP 35173 bis 35179) sowie 
  • alle antragspflichtigen Leistungen aus Abschnitt 35.2 EBM.
  • Während die psychosomatische Grundversorgung auch in den hausärztlichen Versorgungsauftrag fällt, stellen die speziellen Verfahren sowie die Richtlinien-Psychotherapie keinen originären hausärztlichen Versorgungsauftrag mehr dar.
• Phlebologie (Abschnitt 30.5 EBM), Schmerztherapie (Abschnitt 30.7 EBM) sowie Schlaflabor (Abschnitt 30.9 EBM).

Grundsätzlich sollte die Betreuung von chronisch erkrankten Patientinnen und Patienten kontinuierlich in derselben Praxis erfolgen. Nicht in allen Fällen (z. B. bei einem Hausarztwechsel) haben die erforderlichen Arzt-Patienten-Kontakte in der eigenen Praxis stattgefunden.

Um dennoch eine Vergütung zu ermöglichen, erfolgt die Kennzeichnung der Chronikerpauschale bei einem Hausarztwechsel mit dem Zusatzkennzeichen „H“. Wichtig bei der Chronikerregelung ist, dass es sich um die Behandlung von derselben gesicherten chronischen Erkrankung handelt. 

Für das Anlegen und Aktualisieren eines Medikationsplans erhalten Ärztinnen und Ärzte eine Vergütung. Bei Patientinnen und Patienten mit Chronikerpauschale erfolgt diese nicht über die GOP 01630 als Zuschlag zur Versichertenpauschale, sondern einmal im Quartal als Zuschlag zur Chronikerpauschale über die GOP 03222 / 04222 (10 Punkte). Der Zuschlag wird außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung gezahlt und von der KV automatisch zugesetzt – unabhängig davon, ob die Ärztin oder der Arzt einen Plan erstellt oder aktualisiert hat.

Abrechnungsausschluss: Der Zuschlag ist in den drei Quartalen, die der Berechnung der GOP 01630 unmittelbar folgen, nicht berechnungsfähig. Er wird ebenfalls nicht gezahlt, wenn Ärztinnen und Ärzte in demselben Behandlungsfall den hausärztlich geriatrischen Betreuungskomplex (GOP 03362) abrechnen. Dieser vergütet bereits die Erstellung und / oder Aktualisierung eines Medikationsplans.

Die Versorgungspauschale darf im Laufe eines Quartals nur von einer Vertragsarztpraxis und im Folgequartal durch keine andere Vertragsarztpraxis berechnet werden. Für Leistungen außerhalb des Inhalts der Versorgungspauschale können in dem Halbjahr die GOP des EBM abgerechnet werden, für die kein Ausschluss der Berechnungsfähigkeit vorgegeben ist.

• Bei der Versorgungspauschale gelten grundsätzlich die gleichen Abrechnungsausschlüsse wie zur Versichertenpauschale und den Chronikerpauschalen. Als Besonderheit muss jedoch berücksichtigt werden, dass bei Berechnung der GOP 03100 durch eine Vertragsarztpraxis der Chronikerzuschlag nach der GOP 03220 im Laufe desselben Quartals und im Folgequartal durch keine andere Vertragsarztpraxis berechnet werden darf.
• Leistungen der hausärztlichen geriatrischen Versorgung (Abschnitt 3.2.4 EBM), palliativmedizinischen Versorgung (Abschnitt 3.2.5 EBM) sowie aus Kapitel 37 EBM (Kooperations- und Koordinationsleistungen Pflegeheim, palliativmedizinische Versorgung, Patienten mit psychiatrischen und psychotherapeutischen Betreuungsbedarf, Außerklinische Intensivpflege, Long-COVID) bleiben neben der Versorgungspauschale im Behandlungsfall und im Folgequartal berechnungsfähig, da sich der Gesundheitszustand des Patienten im Laufe des Halbjahres verändern kann. Zu diesen Leistungen wurde lediglich ein Sitzungsausschluss zur Versorgungspauschale festgelegt.
• Die Versichertenpauschale kann wie bisher durch andere Vertragsarztpraxen im selben und / oder Folgequartal ohne Abschläge berechnet werden, z. B. im Vertretungsfall.

Für Patienten, bei denen die Kriterien für die Abrechnung der Versorgungspauschale nicht erfüllt werden, können weiterhin die Versichertenpauschale und die Chronikerpauschalen berechnet werden. Dazu zählen Patientinnen und Patienten:

• die jünger als 18 Jahre oder älter als 74 Jahre sind.
• die unter mehr als einer lang andauernden, lebensverändernden chronischen Erkrankung leiden, die einer hausärztlichen Behandlung bedarf. Dabei ist es nicht zwingend erforderlich, dass diese weitere chronische Erkrankung mit einem Arzneimittel behandelt wird. 
• bei denen kontinuierlich mehr als ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel zulasten der Krankenkassen für die Behandlung der chronischen Erkrankung eingesetzten wird. 

Hierbei gilt es, beim Umgang mit Kombinationspräparaten olgendes zu beachten:

Erhält eine Patientin oder ein Patient zwei Arzneimittel mit jeweils einem verschreibungspflichtigen Wirkstoff und ist ein Kombinationspräparat verfügbar, das ausschließlich aus einer Zusammensetzung dieser beiden Wirkstoffe besteht, ist die Versorgungspauschale zu berechnen. Ausschlaggebend ist die Verfügbarkeit der beiden Wirkstoffe als Kombinationspräparat. 

Als Beispiele können hier Kombinationspräparate bestehend aus folgenden Wirkstoffen genannt werden: (1) Statin und Ezetemib (2) ACE-Hemmer und Diuretikum. Die Verfügbarkeit der Wirkstoffe als Kombinationspräparat trifft hier zu, sodass die Versorgungspauschale in beiden Fällen zu berechnen ist. Davon unberücksichtigt bleibt auch die zeitlich getrennte Einnahme. Sollte beispielsweise morgens ein Kombinationspräparat aus einem ACE-Hemmer sowie einem Diuretikum und abends nur der ACE-Hemmer eingenommen und damit zwei Arzneimittel verordnet werden, sind die beiden Wirkstoffe grundsätzlich als Kombinationspräparat verfügbar.