Vorhaltepauschale für Hausärzte

Die neue Vorhaltepauschale für Hausärztinnen und Hausärzte geht zurück auf eine Vorgabe des früheren Bundesministers für Gesundheit, Prof. Dr. Karl Lauterbach, der damit die hausärztliche Grundversorgung fördern wollte. Mit dem Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz wurden KBV und GKV-Spitzenverband beauftragt, die Zusatzpauschale für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags (GOP 03040) neu festzulegen und Voraussetzungen zu definieren, die Praxen erfüllen müssen, um die Pauschale weiterhin zu erhalten. Das Ganze soll ausgabenneutral erfolgen.

Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben im Bewertungsausschuss einen Weg gefunden, wie trotz der gesetzlich vorgeschriebenen Ausgabenneutralität mehr Anreize gesetzt werden können, ohne dass einige Hausärzte hohe Honorarverluste hinnehmen müssen. Jede Hausarztpraxis wird weiterhin eine Vorhaltepauschale erhalten, um die hausärztliche Versorgung aufrechterhalten zu können. Auch konnten die Vertragspartner das Honorarvolumen, das infolge der gesetzlichen Vorgabe umverteilt werden muss, im Rahmen halten.

Details der Vorhaltepauschale ab 2026

Hausärzte erhalten ab 1. Januar 2026 weiterhin eine Vorhaltepauschale für Leistungen der hausärztlichen Grundversorgung. Neu ist ein gestaffelter Zuschlag. Für dessen Zahlung ist die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien erforderlich.

Die Vorhaltepauschale

Die Grundsystematik der Gebührenordnungsposition (GOP) 03040, die seit 2013 als Zusatzpauschale zu den Versichertenpauschalen für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrages gezahlt wird, bleibt bestehen. 

• Die GOP 03040 wird weiterhin als Zuschlag zur Versichertenpauschale gezahlt, wenn der Hausarzt bei dem Patienten keine fachärztlichen Leistungen im Quartal durchführt. Beispiele für fachärztliche Leistungen sind die Richtlinien-Psychotherapie (EBM-Kapitel 35, mit Ausnahme der psychosomatischen Grundversorgung (GOP 35100, 35110) und die Schlafstörungsdiagnostik (EBM-Abschnitt 30.9).
• Hausärzte mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen im Quartal erhalten einen Aufschlag auf die GOP 03040 von 9 Punkten, bei weniger als 400 Behandlungsfällen gibt es unverändert einen Abschlag von 13 Punkten.
• Neu: Hausärzte, die weniger als zehn Schutzimpfungen (gemäß der Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses) im Quartal durchführen, erhalten einen Abschlag auf die Vorhaltepauschale von 40 Prozent. Hiervon ausgenommen sind diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen (entsprechend der Definition des Bewertungsausschusses im EBM).
• Die GOP ist einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig. Sie wird durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zugesetzt.

Der Zuschlag zur Vorhaltepauschale 

Ergänzend zur Vorhaltepauschale wird ein gestaffelter Zuschlag gezahlt, für dessen Berechnung die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien erforderlich ist.

• bei Erfüllung von mindestens zwei bis maximal sieben Kriterien: 10 Punkte (GOP 03041)
• bei Erfüllung von mindestens acht Kriterien: 30 Punkte (GOP 03042)

Der Zuschlag wird entsprechend der Anzahl erfüllter Kriterien von der KV einmal je Behandlungsfall zur GOP 03040 zugesetzt.

Das sind die 10 Kriterien

*Die Summe der Leistungen im Verhältnis zu allen hausärztlichen Behandlungsfällen, z. B. mind. 50 Besuchsleistungen bei 1.000 Fällen (5 Prozent).

Erläuterungen

Ob eines der ersten acht Kriterien als erfüllt gilt, hängt davon ab, wie hoch der prozentuale Anteil der geforderten Leistungen an den Behandlungsfällen einer Praxis ist. Dabei wird jede abgerechnete Leistung gezählt; beim Kriterium Schutzimpfungen zum Beispiel jede Impfung, auch wenn ein Patient an einem Tag zwei Impfungen erhält.

Beispiel: Einzelpraxis mit 1.000 Behandlungsfällen im Quartal

„Haus- und Pflegeheimbesuche“

Für die Erfüllung dieses Kriteriums muss die Praxis so viele Leistungen nach den GOP 01410, 01411, 01412, 01413, 01415, 01721, 03062, 03063, 38100 und/oder 38105 durchführen und abrechnen, dass die Summe fünf Prozent ihrer 1.000 Behandlungsfälle entspricht. Bei 1.000 Behandlungsfällen sind also 50 Besuche im Quartal erforderlich, um das Kriterium zu erfüllen. Wird ein Patient im Quartal mehrmals besucht, wird ebenfalls die Zahl der abgerechneten Leistungen beziehungsweise Besuche gezählt und nicht die Anzahl besuchter Patienten. Gezählt werden zudem Besuche, die sowohl der Arzt als auch das Praxispersonal durchgeführt hat.

„Hausärztliche Basisdiagnostik“

Für die Erfüllung dieses Kriteriums muss die Praxis so viele Leistungen nach den GOP 03241, 03321, 03322, 03324 und/oder 03330 durchführen und abrechnen, dass die Summe drei Prozent ihrer 1.000 Behandlungsfälle entspricht. Das wären 30 Untersuchungen – egal, ob dies Langzeitblutdruckmessungen, Langzeit-EKG, Belastungs-EKG oder Spirografien sind. Es können beispielsweise auch alles spirografische Untersuchungen (GOP 03330) sein.

Auch hier gilt: Werden bei einem Patienten mehrere Untersuchungen durchgeführt und abgerechnet, zählt jede Leistung – und nicht die Anzahl der Patienten mit diesen Leistungen.

„Schutzimpfungen“

Für die Erfüllung dieses Kriteriums muss die Praxis im 1., 2. und 3. Quartal eines Jahres so viele Impfungen durchführen und berechnen, dass die Summe sieben Prozent ihrer 1.000 Behandlungsfälle entspricht. Im 4. Quartal, in dem vor allem Grippeschutzimpfungen durchgeführt werden, muss die Summe der Impfungen zur Erfüllung des Kriteriums mindestens 25 Prozent betragen. Das wären beispielsweise im 4. Quartal 250 Impfungen.

Gezählt werden auch hier die durchgeführten und abgerechneten Impfungen (gemäß der Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des G-BA) und nicht die Anzahl der geimpften Patienten. Das Kriterium umfasst die regional vereinbarten GOP des Kapitels 89, einschließlich der COVID-19-Impfungen. Auch bei Mehrfachimpfungen von Patienten im Quartal mit verschiedenen Impfstoffen (z. B. Influenza, COVID-19 und RSV) oder dem gleichen Impfstoff (z. B. FSME) zählt die Anzahl der Impfungen.