KBV und GKV-Spitzenverband einigen sich auf neue Versorgungspauschale für Chroniker
„Eine Halbjahrespauschale für chronisch kranke Patienten, die nicht jedes Quartal den Hausarzt konsultieren müssen, ist grundsätzlich begrüßenswert. Allerdings ist das Gesetz ausgesprochen schlecht gemacht“, sagte der stellvertretende KBV-Vorstandsvorsitzende, Dr. Stephan Hofmeister, den PraxisNachrichten. Es enthalte Vorgaben, die nicht dem Versorgungsalltag entsprächen und deshalb nicht ohne Weiteres umsetzbar gewesen seien. Dies sei auch der Grund, warum sich die KBV und der GKV-Spitzenverband erst jetzt auf einen Kompromiss verständigen konnten.
Die neue Pauschale geht zurück auf eine gesetzliche Regelung, die der frühere Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach noch kurz vor seinem Ausscheiden aus dem Amt auf den Weg gebracht hatte. Das Ziel: Patienten mit nur einer chronischen Erkrankung, die einer kontinuierlichen Versorgung mit einem bestimmten Arzneimittel bedarf und keinen intensiven Betreuungsbedarf erfordert, sollen nicht jedes Quartal den Hausarzt aufsuchen müssen und dadurch die Praxen entlasten.
Versorgungspauschale für bestimmte Erkrankungen
Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben zur Umsetzung des gesetzlichen Auftrages und zur Eingrenzung der Patienten Erkrankungen festgelegt, bei denen Hausärzte statt der Versicherten- und Chronikerpauschale künftig immer die Versorgungspauschale abrechnen müssen. Dabei handelt es sich um bestimmte Schilddrüsenerkrankungen (Hypothyreose und Autoimmunthyreoiditis), Fettstoffwechselstörungen (Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und sonstige Lipidämien), essentielle (primäre) Hypertonie ohne Vorliegen einer hypertensiven Krise und ideopathische Gicht. Bei diesen Erkrankungen wird nach Einschätzung des Bewertungsausschusses in der Regel kein intensiver Betreuungsaufwand erwartet. Weitere Voraussetzung ist, dass der Patient nur ein erkrankungsspezifisches verschreibungspflichtiges Arzneimittel benötigt und zwischen 18 und 74 Jahre alt ist.
Die Versorgungspauschale enthält denselben Leistungsinhalt wie die Versichertenpauschale (GOP 03000), die Chronikerpauschale (GOP 03220) und der Zuschlag für den Medikationsplan (GOP 03222). Der Unterschied ist, dass sie die Behandlung für zwei Quartale umfasst. Sie wird somit auch dann gezahlt, wenn der Patient nur in einem Quartal die Praxis aufsucht. Konsultiert der Patient den Hausarzt im Folgequartal erneut wegen seiner chronischen Erkrankung oder anderer Beschwerden, zum Beispiel einem Infekt, darf die Versorgungspauschale nicht noch einmal abgerechnet werden und auch keine Versicherten- oder Chronikerpauschale.
Für Patienten, die dennoch eine intensive Betreuung benötigen und in dem Quartal nach der Berechnung der Versorgungspauschale erneut den Hausarzt aufsuchen oder eine Videosprechstunde erfolgt, dürfen Hausärzte einen Zuschlag berechnen. Möglich ist dies bei maximal acht Prozent der Behandlungsfälle, für die der Hausarzt im Vorquartal die Versorgungspauschale abgerechnet hat.
Höhe der Versorgungspauschale
Die halbjährlich gezahlte Versorgungspauschale (neue GOP 03100) ist entsprechend höher bewertet als die Versichertenpauschale, die Chronikerpauschale und der Zuschlag für den Medikationsplan zusammen. Sie beträgt für 18- bis 53-jährige Patienten 356 Punkte (45,36 Euro), für 54- bis 74-jährige Patienten 403 Punkte (51,34 Euro).
Für Patienten, bei denen der Hausarzt eine Versorgungspauschale berechnet, bekommt er auch eine Vorhaltepauschale als Halbjahrespauschale. Sie (neue GOP 03043) ist mit 179 Punkten bewertet; der Zuschlag bei mindestens 2 und weniger als 8 erfüllten Kriterien (neue GOP 03044) mit 14 Punkten, bei mindestens 8 erfüllten Kriterien (neue GOP 03045) mit 42 Punkten. Vorhaltepauschale und Zuschlag werden wie bei allen anderen Fällen von der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung zugesetzt.
Bei allen anderen chronisch erkrankten Patienten, die nicht die Voraussetzungen für die Versorgungspauschale erfüllen, ändert sich nichts. So rechnen Ärzte bei Personen, die zum Beispiel an einer Schilddrüsenunterfunktion und an einem Diabetes leiden, weiterhin die Versichertenpauschale ab. Zusätzlich erhalten sie einen Chronikerzuschlag, sofern die Voraussetzungen dafür erfüllt sind.
Auf einen Blick: Die neue Versorgungspauschale
Die Versorgungspauschale (GOP 03100) wird statt der Versichertenpauschale und der Chronikerpauschale bei Patienten gezahlt, die nur an einer dieser Erkrankungen leiden:
- Schilddrüsenerkrankung (Hypothyreose oder Autoimmunthyreoiditis) oder
- Fettstoffwechselstörung (Störung des Lipoproteinstoffwechsels oder sonstige Lipidämie) oder
- essenzielle (primäre) Hypertonie ohne hypertensive Krise oder
- ideopathische Gicht
Die konkreten ICD-Diagnosen hat der Bewertungsausschuss im EBM festgelegt (neue erste Bestimmung zum Abschnitt 3.2.1.1).
Weitere Voraussetzungen sind:
- Die Patienten benötigen zur Behandlung dieser Erkrankung nur ein Arzneimittel.
- Die Patienten haben keine weiteren chronischen Erkrankungen.
- Die Patienten sind zwischen 18 und 74 Jahre alt.
Die Versorgungspauschale enthält denselben Leistungsinhalt wie die Versichertenpauschale (GOP 03000), die Chronikerpauschale (GOP 03220) und der Zuschlag für den Medikationsplan (GOP 03222) und umfasst die Behandlung für zwei Quartale – anders als die genannten GOP, die quartalsweise abgerechnet werden. Dabei ist es egal, ob der Patient nur in einem oder in beiden Quartalen die Praxis aufsucht.
Für Leistungen außerhalb des Inhalts der Versorgungspauschale können in dem Halbjahr die Gebührenordnungspositionen des EBM abgerechnet werden, für die kein Ausschluss der Berechnungsfähigkeit vorgegeben ist.
Hausärzte müssen die Versorgungspauschale bei Patienten abrechnen, die die Voraussetzungen für die Versorgungspauschale erfüllen. Die Abrechnung der Versicherten- sowie der Chronikerpauschale durch dieselbe Vertragsarztpraxis ist in diesen Fällen nicht gestattet.
Ausnahmen sind möglich, wenn die Patienten doch eine intensive Betreuung benötigen und im Folgequartal den Hausarzt aufsuchen oder eine Videosprechstunde wahrnehmen. In diesen Fällen dürfen Hausärzte einen Zuschlag (neue GOP 03110) berechnen. Möglich ist dies bei maximal acht Prozent der Behandlungsfälle, für die der Hausarzt im Vorquartal die Versorgungspauschale abgerechnet hat; bei 10 Fällen wäre dies beispielsweise ein Patient.
Abrechnung und Vergütung
Versorgungspauschale
Die Versorgungspauschale (GOP 03100) ist analog zur Versichertenpauschale nach dem Alter differenziert und für die zwei folgenden Altersgruppen vorgesehen:
- Versorgungspauschale für Patienten ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr: 45,36 Euro (356 Punkte)
- Versorgungspauschale für Patienten ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr: 51,34 Euro (403 Punkte)
Die Leistungen werden nach den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vollständig vergütet.
Zuschlag bei intensivem Betreuungsbedarf im Folgequartal
Der Zuschlag (GOP 03110) im Folgequartal der Berechnung der Versorgungspauschale für Patienten mit intensivem Betreuungsbedarf ist analog zur Versorgungspauschale nach dem Alter differenziert:
- Zuschlag für Patienten ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr: 19,37 Euro (152 Punkte)
- Zuschlag für Patienten ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr: 22,04 Euro (173 Punkte)
Die Leistungen werden nach den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vollständig vergütet.
Vorhaltepauschale bei Patienten mit Versorgungspauschale
Hausärzte erhalten auch für Patienten, bei denen sie eine Versorgungspauschale berechnen, eine Vorhaltepauschale. Die Voraussetzungen (Kriterien) sowie die Ausnahmeregelungen für Schwerpunktpraxen sind dieselben wie bei der quartalsweisen Zahlung. Für die Abrechnung werden neue GOP in den EBM aufgenommen, auch die Bewertung wird auf die Halbjahrespauschale angepasst.
Vorhaltepauschale: GOP 03043 (179 Punkte)
- Sie wird als Zuschlag zur Versorgungspauschale von der Kassenärztlichen Vereinigung zugesetzt.
- Bei weniger als 400 Behandlungsfällen je Vollzeit tätigem Hausarzt erfolgt ein Abschlag von 18 Punkten, bei mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Vollzeit tätigem Hausarzt ein Aufschlag von 13 Punkten.
- Die Abschlagsregelung (40 Prozent) für Hausarztpraxen, die weniger als 10 Schutzimpfungen (Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des G-BA) im Quartal durchführen gilt unverändert.
Zuschlag zur Vorhaltepauschale:
- GOP 03044 bei Erfüllung von mindestens 2 und weniger als 8 Kriterien: 14 Punkte
- GOP 03045 bei Erfüllung von mindestens 8 Kriterien: 42 Punkte
Weitere Zuschläge zur Vorhaltepauschale bei intensivem Betreuungsbedarf im Folgequartal:
Für Patienten, bei denen im Folgequartal der Berechnung der Versorgungspauschale aufgrund des intensiven Betreuungsbedarfs die GOP 03110 berechnet wird, werden die GOP 03046 bis 03048 als Zuschläge aufgenommen.
- GOP 03046 als Zuschlag zur GOP 03110 im Folgequartal der Berechnung der GOP 03043: 77 Punkte
- GOP 03047 als Zuschlag zur GOP 03046 im Folgequartal der Berechnung der GOP 03044: 6 Punkte
- GOP 03048 als Zuschlag zur GOP 03046 im Folgequartal der Berechnung der GOP 03045: 18 Punkte
Überblick: ICD-10-Codes
Die GOP 03100 ist bei Vorliegen einer der im Folgenden genannten gesicherten Diagnosen gemäß ICD-10-GM zu berechnen:
- E03.0 Angeborene Hypothyreose mit diffuser Struma, E03.1 Angeborene Hypothyreose ohne Struma, E03.4 Atrophie der Schilddrüse (erworben), E03.8 Sonstige näher bezeichnete Hypothyreose, E03.9 Hypothyreose, nicht näher bezeichnet, E06.3 Autoimmunthyreoiditis
- E78.0 Reine Hypercholesterinämie, E78.2 Gemischte Hyperlipidämie, E78.4 Sonstige Hyperlipidämien, E78.5 Hyperlipidämie, nicht näher bezeichnet, E78.6 Lipoproteinmangel, E78.8- Sonstige Störungen des Lipoproteinstoffwechsels, E78.9 Störung des Lipoproteinstoffwechsels, nicht näher bezeichnet
- I10.0- Benigne essentielle Hypertonie (ausgenommen: ICD-10-GM I10.01), I10.00 Benigne essentielle Hypertonie: ohne Angabe einer hypertensiven Krise, I10.9- Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet (ausgenommen: ICD-10-GM I10.91), I10.90 Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: ohne Angabe einer hypertensiven Krise
- M10.0- Idiopathische Gicht
