Dr. Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der KBV:
Was bedeutet einnahmenorientierte Ausgabenpolitik für die Versorgung?
Wir haben von der Ministerin gehört, dass man nicht mehr ausgeben kann, als man einnimmt. Das ist im Grundsatz eine Binsenweisheit, die man so auch nicht einfach verleugnen kann, wenngleich das die Bundesregierung in weiten Bereichen unverändert tut. Wir erleben, dass beispielsweise sozialstaatliche Aufgaben aus den Versichertengeldern bezahlt werden und offensichtlich der Finanzminister hier auch keine Anstalten macht, das zu ändern, was im Endeffekt dazu führt, dass die GKV-Versicherten unverändert diese Last mittragen müssen und das in der Konsequenz bedeutet, durch die Kürzungen, die insbesondere auch im ambulanten Bereich stattfinden, sich das Leistungsangebot notwendigerweise verändern muss.
Werden die Niedergelassenen zu stark belastet?
Ja, das kann man ohne Frage so sagen. Wir haben bei 16 % des Ausgabenvolumens einen Versorgungsanteil von rund 97 %. Insofern kann man natürlich schon die Frage stellen: Ist das hier von der Lastenteilung gerecht? Und die Antwort liegt auf der Hand: Ist es natürlich nicht. Einzelne Bereiche werden ausgespart. Nehmen wir den ganzen Bereich der versicherungsfremden Leistungen. Man hat auch nicht wirklich den Eindruck, dass die Pharmaindustrie hier wirklich ihren Sparbeitrag leistet. Da würden mir noch einige andere Akteure einfallen. Sei es drum. Das bedeutet aber, dass wir natürlich, wenn die Gesetzgebung hier nicht noch eine Veränderung erfährt, was im parlamentarischen Verfahren durchaus denkbar ist, dass wir uns diesen veränderten Rahmenbedingungen anpassen müssen. Wir müssen das als Körperschaften ja umsetzen und am Ende des Tages, glaube ich fast, setzen wir dann auch den Willen der Ministerin um, denn wir haben ja sehr häufig in der Vergangenheit hören müssen, dass die Kolleginnen und Kollegen auch alle zu viel machen. Wir sehen die Patienten zu oft. Es gibt da viel zu viele Arzt-Patienten-Kontakte im internationalen Vergleich und dann sehen wir das Gesetz dann eben auch als einen Auftrag, das anzupassen. Und das bedeutet dann letztlich das einnahmeorientierte Leistungsangebot. Natürlich wird sich das Leistungsangebot verringern müssen, weil bei doch substanziellen Veränderungen in der Honorierung müssen die Kolleginnen und Kollegen in Praxen ihre Praxis natürlich anpassen, möglicherweise Personal entlassen und dann ist das Leistungsangebot in der Art und Weise auch nicht mehr durchhaltbar. Umgekehrt muss man sagen, will die Ministerin ja offensichtlich auch, dass das ein bisschen straffer organisiert wird, damit wir uns dem internationalen Vergleich annähern. Das werden wir dann auch umsetzen und das bedeutet natürlich nicht mehr, sondern logischerweise weniger Termine. Das heißt nicht, dass es keine hochwertige Versorgung in Deutschland mehr gibt, aber es gibt eben nicht noch immer einen Schluck über den Durst und jederzeit für alle alles, 24/7. Das ist natürlich eine Fantasie, die vielleicht mancher Kassenchef hat, die aber mit dem Sozialgesetzbuch und der jetzt laufenden Honorierungsdebatte nichts mehr zu tun hat.
Wie wird die KBV die Praxen bei der Anpassung beraten?
Die KBV kann im Grundsatz die Sachverhalte nur aufzeigen. Wir können die Bundesvorgaben setzen, das werden wir auch tun. Und dann müssen die KVen, weil die Honorarverteilung ist eben eine originäre Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigung, das mit ihren Vertreterversammlungen besprechen und die entsprechenden Honorarverteilungsmaßstäbe umsetzen. Das klingt alles kompliziert. Am Ende geht es darum, dass wir mit der jetzt um rund 5 % verringerten Vergütung für dieses Jahr, und das wird ja perspektivisch noch mehr werden, den Praxen ein Mengengerüst an die Hand geben können, an das sie sich dann bitte auch halten sollten. Das ist auch gesetzlicher Auftrag, so interpretiere ich das Spargesetz. Hier wird auf zwei Paragrafen rekurriert, das ist Paragraf 12, Wirtschaftlichkeitsgebot, das kennt jeder, wirtschaftlich, ausreichend, zweckmäßig und das Maß des Notwendigen nicht überschreitend. Und natürlich 87b, Absatz 2, wo unsachgemäße Ausweitung der kassenärztlichen Tätigkeit verhindert werden soll. Das kann man durch Honorarverteilungsmaßstäbe erreichen. Das hat für die Kollegen natürlich den Auftrag, dann ihr Leistungsangebot daraufhin kritisch zu überprüfen und es anzupassen. Das wird in der Regel nach unten sein. Andererseits haben sie dann auch die Gewähr, dass die Leistungen, die sie erbringen, noch bezahlt werden. Niemand kann dazu verpflichtet werden, dauerhaft Leistungen zu erbringen, die nicht vergütet werden. Das muss man sagen, ist nach ärztlicher Berufsordnung sogar gar nicht zulässig, ohne Honorar zu arbeiten.
Ist das Gesetz im Sinne der Patienten?
Na gut, das müssen die Patienten für sich dann bewerten. Also ich gehe davon aus, die Praxen werden ihre Patienten natürlich nach bestem Wissen und Gewissen und nach finanziellen Möglichkeiten, die die Kassen zur Verfügung stellen, versorgen. Es ist ja nicht eine Initiative der Ärzteschaft, die sagt, wir wollen euch jetzt nur noch in geringerem Umfang versorgen, sondern es wird politisch vorgegeben, dass eben weniger Geld zur Versorgung zur Verfügung steht. Die Kassen sehen das genauso und insofern, glaube ich, muss man dann die Klammer auch schließen und sagen, dann ist eben auch für weniger Geld weniger Leistung zu bekommen. Das ist eigentlich für jeden nachvollziehbar. Das gäbe es in keiner anderen Branche, dass man das auch nur hinterfragen würde. Wenn Leistungen nicht mehr bezahlt werden können, dann muss man eben diese Leistungen versuchen zu reduzieren. Deshalb wird ja keiner schlecht versorgt. Wir müssen nur eben auch nicht den Eindruck erwecken, und das ist ein Appell an die Krankenkassen und an die Politik, dass ernsthaft jemand behaupten könnte, dadurch, dass ich jetzt den Praxen 5 % weniger Honorar zur Verfügung stelle, die dafür mehr arbeiten würden. Das ist natürlich eine völlig absurde Vorstellung und die wird auch keine Abbildung in der Realität finden.
Wie könnte ein Alternative zum Spargesetz aussehen?
Na ja gut, dass wir einen Sparzwang in irgendeiner Form haben, wenn man das Thema Sozialstaatsreform nicht angehen will und offenkundig kann und will das niemand angehen. Herr Klingbeil hat gesagt, das machen wir nicht und der Kanzler hat gesagt, dann ist das in Ordnung so. Dann fehlt halt perspektivisch immer ein Bereich 45 Milliarden, wenn man das gesamte Paket der versicherungsfremden Leistungen sieht. Alleine die ALG-II-Bürgergeldempfänger-Vergütungen machen hier zwischen 12 und 14 Milliarden aus, Tendenz eher steigend, weil die Zahl der Bürgergeldempfänger wird ja nicht geringer, zum Teil durch Zuzug noch deutlich höher. Das heißt, dieses Delta wird perspektivisch immer größer. Der Finanzminister finanziert es nicht gegen, außer diese fast läppischen 250 Millionen, wo er im Gegenzug dann zwei Milliarden aus dem Gesundheitsfonds nimmt. Das wird perspektivisch immer größer, das Loch, und insofern klar, muss man dann eben die Leistungsangebote reduzieren. Letztlich, glaube ich, überall. Die formale Vorgabe, dass man sagt, man will sich an evidenzbasierter Medizin orientieren, die kann ja niemand schlecht finden. Es verwundert dann in dem Zusammenhang allerdings, wenn man auf der einen Seite ein Spargesetz macht, wo man evidenzbasierte, durch den G-BA beschlossene Leistungen dann nicht mehr voll vergütet, gleichzeitig im Apothekengesetz völlig unkritisch irgendwelche obskuren Präventionsleistungen, die dann sozusagen im Bereich der Laienmedizin von Apothekern angeboten werden. Ich weiß nicht, ob das über GKV-Mittel bezahlt werden soll. Das wäre natürlich aberwitzig, dass anlasslose Testungen, die am Ende natürlich ärztliche Kontakte auslösen, weil weder Apotheker noch Patienten wissen, was sie mit diesen Werten anfangen sollen. Das finde ich schon bemerkenswert. Insofern ist das Gesetz hier an der Stelle auch nicht konsistent. Das wird sicher zu erklären sein. Und wir müssen natürlich auf der anderen Seite auch sehr deutlich machen: Es kann nicht sein, dass die Praxen perspektivisch die Ausputzer werden, wenn in Apotheken, Drogerien und ähnlichen Anlaufstellen dann, auf Wunsch von Patienten oder Angebotssituationen, die vor Ort generiert werden, Testungen gemacht werden, die einen Abklärungsbedarf auslösen. Wie das dann vergütet werden soll, wer dafür dann die finanzielle Verantwortung trägt, wird man klären müssen. Sicherlich ist das nicht im Rahmen einer zunehmend reduzierten mobilitätsbedingten Gesamtvergütung zu regeln.
Was kann die KBV nun noch tun?
Wir werden natürlich in die Diskussion treten, sind wir auch schon. Viele Abgeordnete sind auch etwas verwundert über die Art und Weise, wie dieses Paket vorgestellt wird. Und natürlich gibt es auch Sparvorschläge, die durchaus umsetzbar wären, die natürlich auch an der anderen Stelle Beschränkungen auslösen, die aber nicht die Versorgung so chaotisieren, wie es beispielsweise das grundsätzliche Dogma der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik tut. Denn eins muss man ja deutlich sagen: Wie die Bruttolohnsummenentwicklung perspektivisch ist, kann ja keiner abschätzen. Was wir aber abschätzen können, ist, dass die Beschäftigten im Gesundheitswesen, also ob das MFAs sind oder OTAs und wer da alles tätig ist, es ist eine sehr personalintensive Branche, dass die perspektivisch in ihren Gehältern Trepp-ab-Effekte in Kauf nehmen. Das heißt, hier werden die Kosten perspektivisch steigen. Sie werden auch in anderen Bereichen steigen. Wenn dazu der Honorardeckel obendrauf kommt, dann wird natürlich die Luft immer dünner, sodass das am Ende des Tages einen Trepp-ab-Effekt geben wird. Und dieser Trepp-ab-Effekt wird sich dann natürlich auch in der Versorgung zeigen. Das muss man dann sehen. Vorschläge werden wir natürlich machen, die dann eben auch mit Leistungsreduktion an der anderen Stelle verbunden sind. Wir werden aber noch einmal deutlich darauf hinweisen, dass es eine völlig schräge Idee ist, insbesondere mengensensitive Dinge, nehmen wir das Thema Ambulantisierung, es wird gewollt, dass Leistungen aus dem stationären Bereich verlagert werden. Gleichzeitig wird die dann ja logischerweise stattfindende Mengenentwicklung durch einen Honorardeckel begrenzt. Dass das nicht funktionieren kann, ist völlig klar. Möglicherweise will man dann aber auch die Leistung einfach im Krankenhaus lassen. Ob das perspektivisch so viel Geld spart, muss man dann sehen.
Erfüllt das Spargesetz denn dann überhaupt seinen Zweck?
Man muss davon ausgehen, dass das Spargesetz ein Etikettenschwindel ist. Wenn man sich anschaut, wie die Realitäten aussehen, dann ist völlig klar, dass man zwar mit diesen Sparmaßnahmen Versorgung verändern wird, nicht unbedingt zum Besseren, aber es wird völlig klar, dass dadurch, dass die wirklichen Probleme nicht gelöst werden und das Finanzloch eher größer wird, sodass die Beiträge wahrscheinlich nicht nur nicht stabilisiert werden, sondern ich glaube, man muss damit rechnen, dass zum Ende des Jahres die ersten Krankenkassen ihre Zusatzbeiträge wieder erhöhen. Und dann wird es sicherlich ein politisches Erklärstück der besonderen Art werden, wie man den Menschen Reduktion der Versorgung bei gleichzeitig steigenden Beiträgen als echte Errungenschaft verkauft. Mir ist das noch nicht klar. Vielleicht bekommen wir hier noch eine bessere Lösung hin, dass es gelingt, Beiträge zu stabilisieren, Versorgung zu stabilisieren und trotzdem irgendwo Geld einzusparen.
