Terminvermittlung Bereitstellung und Buchung der Termine, Abrechnung und Vergütung

Extrabudgetäre Vergütung plus Zuschlag

Haus- und Fachärzte sowie Psychotherapeuten erhalten alle Untersuchungen und Behandlungen in dem Quartal bei einem Versicherten (Arztgruppenfall) extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet, wenn der Termin durch eine Terminservicestelle vermittelt wird – online, via App oder telefonisch. Zusätzlich wird ein zeitgestaffelter, extrabudgetärer Zuschlag von 100, 80 oder 40 Prozent zur Versicherten-, Grund- bzw. Konsiliarpauschale gezahlt:

• Termin spätestens am Folgetag (Akutfall)*: 200 Prozent
• Termin spätestens am 4. Tag: 100 Prozent
• Termin spätestens am 14. Tag: 80 Prozent
• Termin spätestens am 35. Tag: 40 Prozent

*Der Zuschlag von 200 Prozent wird nur gewährt, wenn die Patientin oder der Patienten die 116117 kontaktiert und die dortige Ersteinschätzung die Dringlichkeit der Behandlung bestätigt hat.

Rund 17 Euro für Hausärztinnen und Hausärzte

Hausärzte sowie Kinder- und Jugendärzte erhalten 16,69 Euro (131 Punkte), wenn sie für eine Patientin oder einen Patienten einen dringenden Termin bei einem Facharzt – dies kann auch ein Kinder- und Jugendmediziner mit einem fachärztlichen Schwerpunkt sein (EBM-Abschnitte 4.4 oder 4.5) – oder bei einem Psychotherapeuten vereinbaren. Dies gilt auch in der hausarztzentrierten Versorgung, sofern die Terminvermittlung nicht Gegenstand des Selektivvertrages ist.

Extrabudgetäre Vergütung plus Zuschlag für Fachärztinnen und Fachärzte

Fachärzte und Psychotherapeuten, die den Termin bereitstellen, erhalten alle Untersuchungen und Behandlungen in dem Quartal bei einer Versicherten oder einem Versicherten (Arztgruppenfall) extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet. Sie erhalten außerdem – wie beim TSS-Fall – einen extrabudgetären Zuschlag von 100, 80 oder 40 Prozent zur Grund- oder Konsiliarpauschale beziehungsweise der Versichertenpauschale bei fachärztlich tätigen Kinder- und Jugendmedizinern.

Voraussetzung für diese Vergütung ist

Voraussetzung für diese Vergütung ist, dass der Patient einen Termin beim Facharzt erhält:

• spätestens am 4. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt oder
• spätestens am 35. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt, wenn eine Terminvermittlung durch die Terminservicestellen den KVen oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) aufgrund einer medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar ist. In welchen Fällen das zutrifft, entscheidet der Hausarzt. Er kann den Grund in der Patientenakte dokumentieren. Liegt der Termin erst am 24. Tag oder danach (max. bis zum 35. Tag) muss er in seiner Abrechnung eine medizinische Begründung angeben.

Zur Abrechnung der Zuschläge geben Praxen die arztgruppenspezifische GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ an. Diese kennzeichnen sie mit den Buchstaben B, C oder D – je nachdem, welche Zuschlag gewährt wird:

• B: Zuschlag 100 Prozent (Termin spätestens am 4. Tag)
• C: Zuschlag 80 Prozent (Termin spätestens am 14. Tag)
• D: Zuschlag 40 Prozent (Termin spätestens am 35. Tag)

Unter dem Punkt "Arztgruppenspezifische GOP für Zuschläge: Übersicht" finden Sie alle GOP.

So rechnen Sie ab

1. Abrechnung/Abrechnungsschein unter „Vermittlungsart“ als „TSS-Terminfall" kennzeichnen
2. GOP für Zuschlag angeben
3. GOP mit B, C oder D kennzeichnen

Den Rest übernimmt das Praxisverwaltungssystem. Es ersetzt die angegebenen GOP automatisch und nachvollziehbar für die Praxis durch die altersklassenspezifischen GOP für die Zuschläge zu den Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen.

Hinweis: Sollten weitere Angaben nötig sein, wird Sie Ihre KV informieren.

Sonderfall: Früherkennungsuntersuchungen im Kindesalter

Kinder- und Jugendärzte, Hausärzte, Gynäkologen, Orthopäden, Hals-Nasen-Ohren Ärzte sowie Phoniater rechnen statt des Zuschlags zur Versicherten- beziehungsweise Grundpauschale die GOP 01710 ab und kennzeichnen sie entsprechend:

• B: Termin spätestens am 4. Tag (217 Punkte)
• C: Termin spätestens am 14. Tag (173 Punkte)
• D: Termin spätestens am 35. Tag (87 Punkte)

Die GOP 01710 kann nicht abgerechnet werden, wenn Termine für Laboruntersuchungen oder die J1 vermittelt wurden. Am selben Behandlungstag dürfen keine kurativen Leistungen durchgeführt und keine Versicherten- oder Grundpauschalen berechnet werden, an anderen Tagen im Quartal hingegen schon (alle Leistungen im Arztgruppenfall werden dann extrabudgetär vergütet). Die GOP ist einmal im Arztgruppenfall berechnungsfähig. Das heißt: Sie ist nicht berechnungsfähig, wenn das Kind in demselben Quartal in derselben Praxis bereits von einer Ärztin beziehungsweise einem Arzt der Arztgruppe, die die Früherkennungsuntersuchung durchführt, behandelt wurde.

Zur Abrechnung der Zuschläge geben Praxen die arztgruppenspezifische GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ an. Diese kennzeichnen sie mit dem Buchstaben A:

• A: Zuschlag 200 Prozent (Termin spätestens am Folgetag, wenn eine medizinische Ersteinschätzung der TSS die Dringlichkeit der Behandlung bestätigt hat)

Unter dem Punkt "Arztgruppenspezifische GOP für Zuschläge: Übersicht" finden Sie alle GOP.

So rechnen Sie ab

1. Abrechnung/Abrechnungsschein unter „Vermittlungsart“ als „TSS-Akutfall" kennzeichnen
2. GOP für den Zuschlag angeben
3. GOP mit A für den 200-prozentigen Zuschlag kennzeichnen

Den Rest übernimmt das Praxisverwaltungssystem. Es ersetzt die angegebenen GOP automatisch und nachvollziehbar für die Praxis durch die altersklassenspezifischen GOP für die Zuschläge zu den Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen.

Abrechnung durch den Hausarzt

Zuschlag: GOP 03008 / 04008 (131 Punkte)

So rechnen Sie ab

1. GOP 03008 bzw. GOP 04008 für den Zuschlag zur Versichertenpauschale angeben
2. BSNR der Facharztpraxis angeben: Sie geben zusätzlich die Betriebsstättennummer (BSNR) der Praxis an, bei der Sie für die Patientin bzw. den Patienten einen Termin vereinbart haben. Hierfür gibt es ein Feld „BSNR des vermittelten Facharztes" im PVS. Die BSNR der einzelnen Praxen finden Sie in der „Kollegensuche" im Sicheren Netz – auch erreichbar über die Telematikinfrastruktur. Hinweis: Sollten weitere Angaben nötig sein, wird Sie Ihre KV informieren.
3. medizinische Begründung angeben, wenn der vermittelte Termin am 24. Tag oder später (max. bis zum 35. Tag) nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit liegt: Geben Sie im Freitextfeld an, warum eine TSS-Terminvermittlung oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch die Patientin bzw. den Patienten (oder eine Bezugsperson) aufgrund einer medizinischen Besonderheit nicht angemessen oder nicht zumutbar war.

Weitere Hinweise

• Hausärztinnen und Hausärzte können den Zuschlag mehrfach im Behandlungsfall abrechnen, wenn eine Patientin beziehungsweise ein Patient bei unterschiedlichen Fachärzten, beispielsweise beim Orthopäden und beim Neurologen, dringend einen Termin benötigt.
• Der Facharzt, der den Termin bereitstellt, darf nicht in derselben Berufsausübungsgemeinschaft oder demselben MVZ tätig sein wie die Hausärztin bzw. der Hausarzt.
• Der Zuschlag ist auch nicht berechnungsfähig, wenn der Hausarzt bei einem Facharzt der gleichen Arztgruppe der Praxis einen Termin vermittelt, oder bei einem Facharzt, bei dem der Patient im laufenden Quartal bereits war. Letzteres ist vom Hausarzt beim Patienten zu erfragen.
• Teilnehmende an einem Selektivvertrag (nach § 73b SGB V) oder an einem Vertrag zur knappschaftsärztlichen Versorgung können die GOP in selektivvertraglichen Fällen auch ohne die Versichertenpauschale (GOP 03000 bzw. 04000) abrechnen. Voraussetzung hierfür ist, dass die Leistung nach der GOP 03008 / 04008 nicht Gegenstand des Selektivvertrags ist. Zum Nachweis geben Ärztinnen und Ärzte in ihrer Abrechnung zusätzlich zur GOP 03008 / 04008 die GOP 88196 an.

Abrechnung durch den Facharzt

Fachärzte und Psychotherapeuten verwenden wie bei der Terminvermittlung durch die TSS die GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“. Sie wird mit den Buchstaben B, C oder D gekennzeichnet – je nachdem, welcher Zuschlag gewährt wird:

• B: Zuschlag 100 Prozent (Termin spätestens am 4. Tag)
• C: Zuschlag 80 Prozent (Termin spätestens am 14. Tag)
• D: Zuschlag 40 Prozent (Termin spätestens am 35. Tag)

Unter dem Punkt "Arztgruppenspezifische GOP für Zuschläge: Übersicht" finden Sie alle GOP.

So rechnen Sie als Facharzt ab

1. Überweisungsschein im Praxisverwaltungssystem (PVS) anlegen
2. Für Ihre Abrechnung nutzen Sie die Überweisung, die die Hausärztin beziehungsweise der Hausarzt ausgestellt hat. Der Original-Überweisungsschein muss nicht der Abrechnung beigefügt werden.
3. Abrechnung/Überweisungsschein im PVS unter „Vermittlungsart“ als „HA-Vermittlungsfall" kennzeichnen: Es empfiehlt sich, schon bei der Terminvereinbarung zu notieren, dass die Patientin bzw. der Patient als „HA-Vermittlungsfall" in die Praxis kommt und wann die Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit war. Hinweis: Sollten weitere Angaben nötig sein, wird Sie Ihre KV informieren.
4. GOP für Zuschlag angeben
5. GOP mit B, C oder D kennzeichnen

Den Rest übernimmt das Praxisverwaltungssystem. Es ersetzt die angegebenen GOP automatisch und nachvollziehbar für die Praxis durch die altersklassenspezifische GOP für den Zuschlag zu der Grund- oder Konsiliarpauschale.

Hinweis: Sollten weitere Angaben nötig sein, wird Sie Ihre KV informieren.

In jedem der EBM-Kapitel 4 bis 27 (ohne Kapitel 12 Labormedizin und 19 Pathologie) und in den EBM-Abschnitten 1.3 (ermächtigte Ärzte, Institutionen und Krankenhäuser) und 30.7 (Schmerztherapie) steht jeweils eine GOP als „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“. Im EBM-Kapitel 3 (Hausärzte) ist nur ein „Zuschlag TSS-Terminvermittlung“ (GOP 03010) und im EBM Abschnitt 1.7 die „Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung“ (GOP 01710) vorhanden.

Die GOP wird je nach Höhe des Zuschlags mit dem Buchstaben A (200 Prozent), B (100 Prozent), C (80 Prozent) oder D (40 Prozent) gekennzeichnet.

Hinweis: Es werden im EBM für die GOP keine Punkte oder Euro-Beträge ausgewiesen. Der Grund ist, dass die jeweilige altersgruppenspezifische Grund-, Versicherten- oder Konsiliarpauschale, auf die der Zuschlag gezahlt wird, unterschiedlich hoch ist.

Die extrabudgetäre Vergütung plus Zuschlag erhalten in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) oder einem MVZ nur Ärztinnen und Ärzte der Fachgruppe, bei der die TSS für den Patienten einen Termin vereinbart hat, zum Beispiel beim Hautarzt. Sucht der Patient in demselben Quartal einen Arzt einer anderen Fachgruppe in der Praxis oder dem MVZ auf – ohne dass dieser Termin zusätzlich vermittelt wurde, zum Beispiel einen Orthopäden und einen HNO-Arzt, legt dieser im PVS einen neuen Abrechnungsschein an.

Anders sieht es aus, wenn derselbe Patient in dem Quartal nochmals über die Terminservicestelle oder durch Terminvermittlung des Hausarztes die Praxis oder das MVZ aufsucht, um beispielsweise einen Orthopäden zu konsultieren. Dann erhält auch der Orthopäde die Untersuchungen und Behandlungen extrabudgetär vergütet sowie einen Zuschlag. Dazu legt er einen neuen Abrechnungsschein an, den er als „TSS-Terminfall" oder „TSS-Akutfall" oder „HA-Vermittlungsfall" kennzeichnet.