Hyperthyreose Empfehlungen zur Labordiagnostik

Symptome mit Verdacht auf Hyperthyreose:

• Gewichtsverlust
• Diarrhö
• Unruhe
• Arrhythmien
• Schwitzen
• Orbitopathie
• Leistungsknick
• Arterielle Hypertonie

In der Anamnese sollte die Medikamenteneinnahme, die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln sowie Kontrastmitteluntersuchungen abgefragt werden.

TSH

Als initiale Untersuchung der Schilddrüsendiagnostik dient die Konzentrationsbestimmung des Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH) im Blut. Die TSH-Konzentration korreliert invers mit den Konzentrationen der freien Schilddrüsenhormone T4 und T3.

fT3 und fT4

Die Konzentrationen der freien Schilddrüsenhormone Thyroxin (fT4) und Trijodthyronin (fT3) sind Marker der sekretorischen Schilddrüsenfunktion.

TRAK und TPO-AK

Bei Vorliegen einer Hyperthyreose dienen Untersuchungen zur Bestimmung der Schilddrüsen-Autoantikörper gegen den TSH-Rezeptor (TRAK) und die Thyreoperoxidase (TPO-AK) zur Abklärung einer häufig ursächlichen autoimmunen Schilddrüsenerkrankung.

Zu Beginn der laboratoriumsmedizinischen Diagnostik sollte die Bestimmung der TSH-Konzentration stehen, die eine sensitive Untersuchung zur Beurteilung der Schilddrüsenaktivität darstellt. Dabei sollte beachtet werden, dass die TSH-Konzentration im Blut einer zirkadianen Rhythmik unterliegt und abhängig von Alter, Geschlecht und Medikation des Patienten ist.

Daher sollte die Blutentnahme für die elektive Schilddrüsen-Labordiagnostik morgens vor der Medikamenteneinnahme erfolgen. Bei einer TSH-Konzentration im Referenzbereich, ist eine Hyperthyreose mit großer Wahrscheinlichkeit auszuschließen.

Bei weiterbestehender Symptomatik sollte die TSH-Konzentration erneut überprüft werden und gegebenenfalls an entsprechende Differentialdiagnosen (u. a. Hypophysenadenom, Schilddrüsenhormonresistenz) gedacht werden. Ist die TSH-Konzentration bei erneuter Testung weiterhin unauffällig, trotz bestehender Symptomatik, sollten unbedingt die freien Schilddrüsenhormone überprüft werden.

Bei erniedrigten TSH-Konzentrationen schließt sich in einer zweiten Stufe die Konzentrationsbestimmung von fT3 und von fT4 an. Erhöhte Konzentrationen von fT3 und fT4 bei erniedrigtem beziehungsweise supprimiertem TSH weisen auf eine manifeste Hyperthyreose hin.

Liegen normale oder erniedrigte fT4-Konzentrationen bei supprimiertem TSH vor, ermöglicht die Bestimmung von fT3 die Diagnostik der vergleichsweise selten auftretenden T3-Hyperthyreose bzw. die Abklärung einer hypothalamisch-hypophysären Störung. Ergeben sich für die Bestimmung von fT4 und fT3 bei erniedrigten oder supprimierten basalen TSH-Konzentrationen (< 0,1 mU/l) unauffällige Untersuchungsergebnisse, liegt im Regelfall eine latente bzw. subklinische Hyperthyreose vor.

Bei TSH-Konzentrationen > 4,0 mU/l sollte unbedingt die fT4-Konzentration bestimmt werden. Bei unauffälligen fT4-Konzentrationen kann eine Hyperthyreose im Regelfall ausgeschlossen werden. Ist der fT4-Wert erhöht, spricht der Befund für eine Hyperthyreose, hervorgerufen durch ein TSH-sezernierendes Hypophysenadenom (TSHom). Wichtigste Differentialdiagnose des TSHoms ist die hyperthyreote Form der Schilddrüsenhormonresistenz, die häufig durch einen Gendefekt im T3-Rezeptor ausgelöst wird.

Nach den Schilddrüsenautonomien ist der Morbus Basedow die zweithäufigste Ursache einer Hyperthyreose in Deutschland. Charakterisiert ist die Autoimmunerkrankung durch eine Struma, eine Hyperthyreose und typischen Krankheitserscheinungen der Augen (endokrine Orbitopathie) sowie in seltenen Fällen auch des Bindegewebes (prätibiales Myxödem oder Akropachie).

Sind die fT3- und fT4-Konzentrationen erhöht, empfiehlt sich die Bestimmung der Autoantikörper im Rahmen einer weiterführenden labordiagnostischen Ursachenabklärung. Diese umfasst die Bestimmung der TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK) und der Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-AK).

Sind TRAK nachweisbar, kann von einem Morbus Basedow ausgegangen werden. Sind die Konzentrationen der Schilddrüsenautoantikörper unauffällig, handelt es sich um eine nicht-immunogene Hyperthyreose. Sollte der Nachweis der TRAK negativ sein, der TPO-AK Nachweis aber positiv, befindet sich der Patient in der Initialphase einer Immunthyreoiditis.

Die Unterscheidung zwischen Formen vermehrter Hormonproduktion (Autonomien oder Morbus Basedow) und einer Destruktion des Schilddrüsengewebes mit Freisetzung von Hormonen und dadurch bedingter Überfunktion (Initialphase Immunthyreoiditis) ist wichtig, da eine freisetzungsbedingte Hyperthyreose einer thyreostatischen Therapie nicht zugänglich ist.

Thyreotoxische Krise

Die thyreotoxische Krise ist eine akute und lebensbedrohliche Stoffwechselentgleisung, die meist auf dem Boden einer vorbestehenden Hyperthyreose (sowohl Autonomie als auch bei Morbus Basedow) entstehen kann. Normalerweise zirkuliert nur ein kleiner Anteil freier Schilddrüsenhormone im Blut, während der Großteil an das Plasmaprotein Thyroxin-bindendes Globulin (TBG) gebunden ist.

Bei der thyreotoxischen Krise kommt es zu einer plötzlichen Freisetzung von fT4 und fT3 durch verminderte Bindung an TBG. Der Entwicklung einer thyreotoxischen Krise liegt eine positive Rückkopplung zugrunde, bei der die Hyperthyreose durch ihre Organkomplikationen verstärkt wird. 

Auslöser einer thyreotoxischen Krise können eine Jodexposition (Kontrastmittelgabe) bei vorbestehender funktioneller Autonomie, ein Stressereignis bei Patienten mit unerkannter Hyperthyreose (u. a. Myokardinfarkt, Sepsis), Exazerbation einer bereits bestehenden, schweren Hyperthyreose oder exogen zugeführtes Thyroxin (u. a. durch Dosierungsfehler) sein.

• Iatrogene (jodinduzierte) Hyperthyreosen können durch die exogene Zufuhr von Jod entstehen und treten am ehesten in Jodmangelgebieten bei funktionellen Schilddrüsenautonomien auf. Sie können aber auch durch jodhaltige Kontrastmittel (eher selten durch die präventive Gabe von Perchlorat) oder jodhaltige Medikamente (u. a. Antiarrhythmikum Amiodaron) hervorgerufen werden.
• Entzündliche Hyperthyreosen (Thyreoiditis de Quervain) als nicht-immunogene Formen der Thyreoiditiden können nach vorausgegangenen Virusinfektionen, besonders mit Enteroviren, entstehen. Im Rahmen der Entzündung bei einer Thyreoiditis de Quervain kommt es zu einer schmerzhaften Schwellung der Schilddrüse und einer Destruktion von Follikeln. Dies führt zu einer Freisetzung von Schilddrüsenhormonen und damit zu einer hyperthyreoten Stoffwechsellage mit erniedrigtem oder supprimiertem TSH-Wert und einem Anstieg der peripheren Schilddrüsenhormone.
• Neoplasien (Schilddrüsenkarzinome) können mittels bildgebender Verfahren (Ultraschall und Szintigraphie) sowie mittels Feinnadelbiopsie diagnostiziert werden.