Übergangslösung für Hybrid-DRG: Zuschläge für Eingriffe bei Kindern in den EBM aufgenommen
Mit den neuen Zuschlägen in Höhe von 60 Prozent auf die ambulante Operation inklusive der Anästhesie wird die Vergütung für entsprechende Eingriffe bei Kindern und Jugendlichen über den EBM an die Vergütung der Hybrid-DRG angeglichen. Die Übergangsregelung gilt für den Zeitraum vom 16. April 2026 bis zum 31. Dezember 2026.
Dazu erklärte KBV-Chef Dr. Andreas Gassen: „Wir haben eine schnelle und gute Lösung in der gemeinsamen Selbstverwaltung geschaffen, damit Kinder nicht von der Ambulantisierung sowie dem medizinischen Fortschritt ausgeschlossen werden. Diese Einigung spiegelt sehr gut die Chancen und Möglichkeiten der Ambulantisierung wider. Sie gilt es politisch zu stärken und nicht wie aktuell angedacht zu schwächen.“
Gesetzliche Vorgaben
Mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz hatte der Gesetzgeber Leistungen für vulnerable Gruppen wie Menschen mit Behinderung sowie Patientinnen und Patienten, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, von den Hybrid-DRG ausgeschlossen.
Diese gesetzliche Vorgabe haben KBV, GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft bei der Hybrid-DRG-Vergütung für das Jahr 2026 umgesetzt. Mit Inkrafttreten des Krankenhausreformanpassungsgesetzes am 15. April 2026 wurde dieser Ausschluss jedoch vom Gesetzgeber wieder aufgehoben.
Weiterentwicklung der Hybrid-DRG
Ärztinnen und Ärzte, die entsprechende Eingriffe bei Kindern und Jugendlichen durchführen, sollen mit den neuen Zuschlägen annähernd das Vergütungsniveau der voraussichtlich in Betracht kommenden Hybrid-DRG erreichen. Die Leistungen werden dann regulär bei der Weiterentwicklung der Hybrid-DRG für 2027 berücksichtigt und kalkuliert. Eine unterjährige Anpassung der Vergütungssystematik über Hybrid-DRG-Fallpauschalen war nicht möglich.
Für Menschen mit Behinderung werden die Hybrid-DRG 2027 angepasst. Eine Übergangsregelung für 2026 war hier leider nicht möglich: Im Gegensatz zum Alter macht der Gesetzgeber keine eindeutigen Vorgaben für eine Umsetzung (z. B. Liste mit ICD-Kodes oder Angabe der Pflegegradeinteilungen).
Hinweise zur Abrechnung
Die neuen Gebührenordnungspositionen (GOP) 31950 bis 31997 stehen im neuen EBM-Abschnitt 31.8 (s. Übersicht unten). Ärztinnen und Ärzte können die Zuschläge abrechnen, wenn sie eine ambulante Operation gemäß EBM-Abschnitt 31.2 bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr durchführen. Die Leistungslegende des Zuschlags muss den entsprechenden OPS-Kode enthalten.
Dazu sind in der Leistungslegende des Zuschlags alle OPS-Kodes des Hybrid-DRG-Leistungskatalogs genannt, die ebenfalls im Anhang 2 zum EBM gelistet sind, auch wenn es sich dabei teilweise um Verfahren handelt, die im Kindesalter nur selten durchgeführt werden.
Die Abrechnung der Operations- und Anästhesieleistungen sowie der mit der Operation zusammenhängenden Leistungen erfolgt nach den Regularien des EBM. Laborleistungen und Sachkosten bleiben damit zusätzlich berechnungsfähig. Erfolgt die Leistung unter Anästhesie (EBM-Abschnitt 31.5.3), ist der Zuschlag im Innenverhältnis zwischen Operateur und Anästhesist aufzuteilen.
Auf einen Blick: Die neuen Zuschläge
Zuschläge für ambulante Operationen bei der Durchführung von Leistungen des Hybrid-DRG-Leistungskataloges bei Patientinnen und Patienten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr bei einem der im EBM-Abschnitt 31.8.2 genannten OPS-Kodes
Befristung: 16. April 2026 bis zum 31. Dezember 2026