Zukunft der Selbstverwaltung Zwischen staatlicher Steuerung und ärztlicher Eigenverantwortung

Das Jahr 1955: Deutschland erholt sich vom zweiten Weltkrieg, erlebt gar ein Wirtschaftswunder. Die Menschen schöpfen Hoffnung, sind immer wohlhabender, leben gesünder. Frauen können mit einer Lebenserwartung von knapp 70 Jahren rechnen.

Im selben Jahr wird die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) gegründet. Mit dem Gesetz über das Kassenarztrecht verständigen sich Politik, Kassen und Ärzteschaft auf ein System, das heute – also ebenfalls 70 Jahre später – weiterhin Bestand hat. Seit 70 Jahren sorgen Kassenärztliche Vereinigungen (KVen), Krankenkassen und Krankenhäuser dafür, dass Millionen Patientinnen und Patienten in Deutschland verlässlich versorgt werden – ohne dass der Staat dafür direkt die Regie übernehmen muss.

Gleichzeitig erlebt die Selbstverwaltung mehr als je zuvor, wie Gestaltungsspielräume eingeengt werden und Expertise in Frage gestellt wird. Erst kürzlich wurde etwa in Bayern die Drohung laut, einen Staatskommissar einzusetzen, falls die KV nicht für ausreichend Landärzte sorge. Auf Bundesebene werden derweil immer häufiger fachlich-medizinische Entscheidungen an der Selbstverwaltung vorbei getroffen – etwa durch Ersatzvornahme oder Verordnungen.

Selbstverwaltung – ein Auslaufmodell?

„Im Moment haben wir einen ziemlich unglücklichen Zwischenzustand“, sagt auch Prof. Ulrich Wenner. Der ehemalige Vorsitzende Richter am Bundessozialgericht hatte sich im sechsten Senat jahrzehntelang mit Vertragsarztrecht beschäftigt. Sein Urteil: Derzeit herrsche zwischen Staat und Selbstverwaltung „organisierte Verantwortungslosigkeit“.

Wenner meint damit vor allem den wachsenden Trend zur Ersatzvornahme: Das Bundesgesundheitsministerium setzt der Selbstverwaltung enge Umsetzungsfristen – und tritt bei Nichterfüllung selbst an deren Stelle. „Nach außen erscheint es als Akt der Selbstverwaltung, nach innen ist es ein staatlicher Erlass“, so Wenner. Für ihn ist das verfassungsrechtlich hochproblematisch: Wenn eine echte Rechtsverordnung erlassen würde, würde Artikel 80 des Grundgesetzes greifen – mit allen damit verbundenen parlamentarischen Kautelen, einschließlich der Zustimmung des Bundesrates. Die Ersatzvornahme umgeht all das.

Die Konsequenz ist für Wenner eindeutig: „Dadurch kommen wir in eine staatliche Dominanz des Systems, die eigentlich mit der Selbstverwaltung unvereinbar ist.“ Dabei wachse die Aufgabenlast des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) stetig – die Paragraphen zählten inzwischen Dutzende von Kleinbuchstaben, was der Ausschuss alles leisten solle. Diesem Zuwachs an Aufgaben stehe aber kein Zuwachs an innerer Gestaltungsfreiheit gegenüber.

Fachwissen statt politischer Weisung

Auch Prof. Josef Hecken, Vorsitzender des G-BA, beobachtet den Trend mit Sorge. In den vergangenen Jahren sei erkennbar, dass Entscheidungsbefugnisse der Selbstverwaltung beschnitten und stattdessen „dirigistische staatsmedizinische Vorgaben“ erlassen würden. Sein Einwand ist grundlegend: „Dadurch werden Entscheidungen und auch die Versorgung nicht besser, denn das Wesen von Entscheidungen der Selbstverwaltung ist deren Evidenzbasierung, die Versorgungsnähe und der besondere Sachverstand, der durch die Beteiligung aller Akteure in der Selbstverwaltung in Entscheidungen einfließt.“

Als warnendes Beispiel nennt Hecken das sogenannte „Gesunde-Herz-Gesetz“, das in seiner geplanten Form glücklicherweise nicht zustande gekommen sei. „Hier gab es für viele Festlegungen weder Evidenz noch ist in ausreichendem Maße mit den einzelnen für die Versorgung relevanten Fachgesellschaften gesprochen worden“, so Hecken. Gerade dieses Beispiel belege, wie gut es sei, eine funktionierende Selbstverwaltung zu haben. Politische Entscheidungen könnten den Sachverstand der Fachleute eben nicht einfach ersetzen.

Dabei betont Hecken die Anpassungsfähigkeit der Selbstverwaltung. Seit der Gründung des G-BA im Jahr 2004 hätten sich Strukturen und Entscheidungsprozesse permanent weiterentwickelt. „Stillstand gab es nie.“ Gleichzeitig gelte: Wer auf Evidenz besteht, dürfe nicht nachlassen – auch nicht angesichts des rasanten medizinisch-technischen Fortschritts. „Dies wäre ein Rückfall in die Vergangenheit, in der anstelle von evidenzbasierter die eminenzbasierte Medizin stand.“

Ein Modell mit Strahlkraft

Tino Sorge, Parlamentarischer Staatssekretär im Bundesgesundheitsministerium, hebt die internationale Ausnahmestellung des deutschen Modells hervor.

Die Legitimation dieses Systems beruhe auf einem einfachen, aber tragfähigen Prinzip: „Es ist ein hohes Gut, dass in Deutschland diejenigen über die Ausgestaltung der Gesundheitsversorgung entscheiden, die ihr am nächsten stehen.“

Zugleich warnt Sorge vor dem Reflex, in Krisenzeiten nach dem Staat zu rufen. „Zu oft, gerade auch in Zeiten angespannter Finanzen, werden Rufe nach einer zentralisiert-staatlich gesteuerten Medizin laut. Solche Tendenzen sind problematisch, weil sie bewährte Strukturen in Zweifel ziehen und mit vermeintlich einfachen Lösungen überhöhte Hoffnungen wecken.“ Dabei habe die Selbstverwaltung gerade in schwierigen Phasen ihre Robustheit bewiesen – durch die Corona-Pandemie ebenso wie durch wachsenden finanziellen Druck. „Darauf können wir aufbauen.“

Reform statt Abbau: Was jetzt gebraucht wird

Was also ist zu tun? Wenner fordert zunächst das, was er biblisch auf den Punkt bringt: „Gebt dem Kaiser, was des Kaisers ist, und Gott, was Gottes ist.“ Konkret bedeutet das eine klare Trennung der Zuständigkeiten: Was die Selbstverwaltung leisten soll, müsse sie auch tatsächlich leisten dürfen – ohne übermäßige Eingriffsbefugnisse der Aufsichtsbehörden. Was der Staat regeln will, solle er auf dem Weg des Gesetzes oder der echten Rechtsverordnung tun – mit allen demokratischen Kautelen, die das Grundgesetz vorsieht. Der derzeitige Zwischenzustand nütze weder dem einen noch dem anderen.

Trotz aller Kritik ist Wenner optimistisch, was die Zukunft des Modells angeht. Seine Begründung ist so nüchtern wie überzeugend: Niemand habe eine überzeugende Vorstellung davon, wie ein Gesundheitssystem alternativ aussehen sollte. „Solche Abriss-Szenarien, die würden ja den Staat genauso treffen wie die Selbstverwaltung.“ Und wer an die Alternative denke – eine direkte Zuweisung der vertragsärztlichen Vergütung durch den Staatshaushalt –, der müsse eigentlich dankbar sein: „Wer die Haushaltssituation des Bundes sieht, muss aus Dankbarkeit drei Kreuze machen, dass die vertragsärztliche Vergütung nicht Gegenstand der Beratungen im Haushaltsausschuss im Deutschen Bundestag ist.“

Auch Hecken blickt in die Zukunft: Er erwartet, dass die Selbstverwaltung künftig in einem Umfeld von Digitalisierung, KI-gestützter Diagnostik und individualisierten Therapien agieren wird. „Entscheidungen müssen dann in einem zunehmend verschärften Spannungsfeld zwischen medizinisch Machbarem, ethischer Verantwortung und Finanzierbarkeit getroffen werden.“ Gerade dann, so Hecken, werde es wichtiger denn je sein, Leistungsentscheidungen in einem gut gesetzten gesetzlichen Rahmen unbeeinflusst treffen zu können.

Sorge teilt diesen Optimismus – und denkt noch weiter. Auch in 70 Jahren, so seine Überzeugung, würden Strukturen gebraucht, bei denen Expertise und Entscheidungen so nah beieinanderliegen wie möglich. „Vieles spricht dafür, dass die Selbstverwaltung dafür die beste Plattform sein wird.“ Voraussetzung dafür sei allerdings, dass sie als lernendes System begriffen werde – eines, das sich verändernden Bedingungen anpassen kann, ohne seinen Kernauftrag zu verlieren.

„Lassen uns nicht wegregieren“

Im Jahr 2025 feierte die ärztliche Selbstverwaltung – und damit auch die KBV – ihren 70. Geburtstag: Das ist kein Anlass für nostalgische Rückblicke, sondern eine nüchterne Bestandsaufnahme. Die Selbstverwaltung steht unter Druck – das ist unbestreitbar. Von einschlägiger Seite wurde ihr in den vergangenen Jahren schon mehrmals ein baldiges Ableben prophezeit.

Doch sie ist robuster, als ihre Kritiker es sich vorstellen. So beschloss die Vertreterversammlung der KBV etwa im Mai 2025 als Ergebnis intensiven Diskurses ein eigenes Konzept zur Patientensteuerung – ein weiterer Beweis, dass sich das KV-System regelmäßig an geänderte Rahmenbedingungen anpasst und eigene konstruktive Vorschläge in den politischen Diskurs einbringt.

Wer dagegen die Abschaffung der Selbstverwaltung fordert oder sie Schritt für Schritt durch staatliche Eingriffe aushöhlt, der löst keine Probleme. Er schafft neue. Die Selbstverwaltung ist unverändert der entscheidende Organisator der Gesundheitsversorgung in diesem Land.

„Der Schlüssel für unser erfolgreiches Gesundheitssystem ist die Selbstverwaltung“, konstatiert auch KBV-Vorstandsvorsitzender Dr. Andreas Gassen. „Im Gegensatz zu anderen Ländern, in denen staatliche Behörden die medizinische Versorgung regeln, hat sich Deutschland bewusst für dieses Prinzip entschieden: Der Staat setzt den Rahmen, die konkrete Ausgestaltung übernimmt die gemeinsame Selbstverwaltung – inklusive regionaler Lösungen, wie sie etwa durch die KVen entwickelt werden“, so Gassen weiter.

Gassen verweist auf die Erfahrungen der Corona-Pandemie: Sie hätten die Bedeutung und die Handlungsfähigkeit der Selbstverwaltung und der ambulanten Versorgung mit vielen selbstständigen Praxen in der Fläche eindrucksvoll vor Augen geführt. Und diese unabhängigen und selbstverwalteten Strukturen seien es, die wieder – in einem anderen Kontext – einen wesentlichen Beitrag für die Krisenresilienz Deutschlands leisten könnten.

„Wir erwarten, dass Politik die Relevanz der Selbstverwaltung anerkennt und uns gemäß unseres gesetzlichen Auftrags einbindet. Wir sind die Experten für Gesundheit und Garanten einer am Gemeinwohl orientierten Versorgung. Salopp gesagt: Wir sind nicht der Bremsklotz im System – wir wollen helfen. Man muss uns nur lassen“, appelliert der KBV-Chef und ist überzeugt: „Die Selbstverwaltung ist kein Selbstzweck – sie ist das Fundament einer Versorgung, die nah an den Menschen ist. Wer glaubt, der Staat könne das besser regeln, der hat noch nie eine Praxis von innen gesehen. Wir sind bereit, uns weiterzuentwickeln. Aber wir lassen uns nicht wegregieren.“